Туберкулез суставов

Суставной туберкулез

Туберкулез суставов — форма туберкулеза костей, одно из проявлений общей туберкулезной инфекции. Обычно поражает большой или средний сустав, при этом нижние конечности поражаются чаще, чем верхние. Множественные костно-суставные травмы встречаются редко. Проявляется слабостью, вялостью, повышенной утомляемостью, нарушением походки, болью, ограничением движений и истощением мышц. Возможно образование абсцессов и каплевидных свищей. Для уточнения диагноза используются туберкулиновые пробы и рентгенография. Лечение на ранних стадиях консервативное, на более поздних — оперативное.

    Общие сведения

    Туберкулез суставов — это форма туберкулеза костей. На его долю приходится 3,4% от общего числа туберкулезных заболеваний и 19,4% от числа внелегочных туберкулезных заболеваний, при этом в 2/3 случаев выявляется активный процесс, в 1/3 — неактивный. Характеризуется поражением крупных и средних суставов конечностей: коленного, тазобедренного, голеностопного, запястья, локтя и плеча, при этом в 67% случаев поражаются коленные или тазобедренные суставы. Сочетание туберкулеза суставов и активного легочного процесса наблюдается не более чем в 3% случаев. Существует корреляция между возрастом и поражением определенных суставов. Так у маленьких детей чаще страдает тазобедренный сустав, у подростков — коленный сустав, у взрослых — локоть, плечо и голеностоп.

    Суставной туберкулез

    Суставной туберкулез

    Причины

    Первичная мишень обычно формируется в губчатом веществе эпифизарного конца кости за счет гематогенного дрейфа туберкулезной инфекции, при распространении процесса воспаление переходит на синовиальную оболочку. Реже встречается противоположный вариант: первичное повреждение синовиальной оболочки с последующим переходом на другие внутрисуставные образования. Факторами, предрасполагающими к развитию туберкулеза суставов, являются:

    • высокая вирулентность микобактерий
    • нарушения иммунитета
    • ослабление организма из-за других заболеваний или недостаточного питания
    • психическая травма и неблагоприятная психологическая среда
    • тяжелые бытовые условия и длительный контакт с больными активным туберкулезом.

    В настоящее время считается, что травма сустава не может привести к образованию нового очага, но может выявить скрытый текущий очаг или привести к обострению спящего процесса.

    Патогенез

    Первоначально происходит гематогенное распространение микобактерий туберкулеза с образованием множества туберкулезных гранулем. Большинство этих гранулем впоследствии претерпевают обратное развитие. Отдельные гранулемы прогрессируют и образуют первичный очаг в кости (первичный остит). Пораженный участок представляет собой участок сырного некроза, окруженный конгломератом туберкулезных бугорков. Костные пучки разрушаются и провисают, и похитители образуются в крупных очагах.

    По мере распространения процесса воспаление выходит за пределы эпифизарного конца кости и поражает синовиальную оболочку сустава, которая набухает и покрывается туберкулезными гранулемами. В суставе появляется излияние. Мертвые массы и гной из сустава или первичного очага кости могут просачиваться в окружающие ткани и образовывать абсцессы в форме слезы. Характерной особенностью распространения гноя при туберкулезе является тенденция следовать по интерстициальным промежуткам и образовывать абсцессы на значительном удалении от пораженного сустава.

    Симптомы туберкулеза суставов

    На ранних стадиях туберкулеза суставов наблюдается ухудшение общего состояния пациента: вялость, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность, снижение аппетита и повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Это состояние может сохраняться несколько недель или месяцев, пока отсутствуют местные симптомы, определить локализацию процесса не представляется возможным, но туберкулиновые тесты подтверждают туберкулезную сенсибилизацию.

    Впоследствии происходит ухудшение функции сустава из-за неспецифического реактивного воспаления окружающих тканей. Наблюдается слабость в конечностях, утомляемость при ходьбе, изменение походки, мышечная гипотония, небольшое ограничение движений. На этом этапе симптомы появляются при физической нагрузке и быстро исчезают в состоянии покоя. При благоприятном развитии событий воспаление бесследно исчезает или оставляет очаг реконструированных костных пучков, при этом, несмотря на исчезновение местного воспалительного процесса, может наблюдаться стойкая атрофия мышц конечностей.

    При медленном прогрессировании воспалительного процесса симптомы усиливаются, туберкулез суставов приобретает малую форму. Выявляются местные трофические нарушения, атрофия или выраженная мышечная гипотония. Сустав утолщается, появляется ограничение движений, более выраженное в направлении ближайшей к поражению или суставной капсуле мышцы. При правильном своевременном лечении воспалительные явления стихают, оставляя после себя дистрофические изменения сустава и окружающих тканей.

    При ослаблении организма, отсутствии или позднем начале лечения наблюдается дальнейшее прогрессирование туберкулеза суставов. Температура кожи над очагом поражения повышается, контуры сустава сглаживаются, образуется выпот. При дальнейшем прогрессировании отек усиливается, излияние растягивает суставную капсулу, сдавливая мелкие сосуды и нервные окончания. Боли появляются в дистальном сегменте: при поражении тазобедренного сустава — в коленном суставе, при поражении плечевого сустава — в пальцах рук и кисти. Ограничение движений становится более выраженным, конечность ставится в патологическое положение и формируется защитная болевая контрактура.

    На фоне активизации местного процесса общие симптомы усиливаются. Сон больного становится беспокойным, наблюдается выраженная потеря аппетита, температура тела может повышаться до 38-38,5 градусов. В этот период из-за чрезмерного натяжения наполненной жидкостью суставной капсулы возможно проникновение гноя в окружающие мягкие ткани. Образуются накопленные абсцессы, в некоторых случаях образуются свищи, которые усугубляют и осложняют течение туберкулеза суставов.

    Продолжительность активной фазы зависит от времени начала лечения. В дальнейшем общее состояние пациента нормализуется, постепенно исчезают местные симптомы: исчезают боли и припухлость, контрактура становится менее выраженной, увеличивается объем движений сустава. Степень восстановления функции зависит от состояния сустава (наличия спаек и участков рубцевания капсулы); в тяжелых случаях могут образоваться артрогенные контрактуры. Туберкулезные абсцессы кальцифицируются или растворяются. В долгосрочной перспективе сохраняется истощение мышц, дистрофия мягких тканей и деформации, возникающие в результате разрушения костей.

    Диагностика

    Туберкулиновые пробы, иммунологические реакции крови (квантифероновая проба, T-spot.TB) подтверждают инфицирование пациента, но не являются основанием для диагностики туберкулеза суставов.

    Рентгенография становится основным инструментальным методом диагностики. Для более точной оценки стадии и степени тяжести процесса назначают сравнительные изображения здоровых и больных суставов. В начальной стадии выявляется слабо заметный диффузный остеопороз. При малой форме остеопороз усиливается, при ярко выраженной форме становится заметным, хорошо заметным. При свежем гнойнике меняются только контуры окружающих мягких тканей, впоследствии тень абсцесса становится пятнистой, а затем полностью кальцинируется. Для детального исследования костей и мягких тканей используется КТ сустава.

    Лечение туберкулеза суставов

    Общее лечение туберкулеза суставов включает рациональный режим, полноценное питание и создание условий, повышающих общую сопротивляемость организма. Больных направляют в туберкулезные санатории. Местное лечение предполагает полный покой и разгрузку пораженной части конечности; в активный период заболевания иммобилизация проводится гипсовой повязкой. Своевременная антибактериальная терапия может уменьшить воспаление, ограничить процесс и минимизировать вероятность осложнений. Специфическое лечение туберкулеза суставов проводится ортопедами в сотрудничестве с фтизиатрами и включает прием стрептомицина, ПАСК и изониазида, а также препаратов второго ряда: пиразинамида, этионамида, циклосерина и т.д.

    При разрушении суставов показано хирургическое лечение. В зависимости от стадии и степени протекания процесса возможны три варианта: радикальное хирургическое вмешательство (удаление туберкулезного очага), терапевтическое и вспомогательное хирургическое вмешательство (создание благоприятных условий для лечения) и последующая коррекция возникших нарушений (реконструктивная резекция сустава, артродез).). Как при консервативном, так и при хирургическом лечении туберкулеза суставов пациентам назначают физиотерапию. На этапе активного процесса проводится общегигиеническая гимнастика, исключающая в движении пораженный сегмент. В конце занятия постепенно начинается развитие пораженного участка, и пациента учат ходить.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть