Торакоабдоминальная травма

Торакоабдоминальная травма

Торакоабдоминальная травма — это травматическое повреждение, при котором наблюдается нарушение целостности диафрагмы, грудной клетки и брюшной полости. Могут быть обнаружены респираторные расстройства, гемоптоз или пневмоторакс, кровохарканье, подкожная эмфизема, напряжение мышц передней брюшной стенки, боль в животе, дисфагия, признаки массивной кровопотери и другие симптомы травм грудной клетки или живота. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, жалоб, результатов обследования, рентгенографии брюшной и грудной полостей, торакоскопии, лапароскопии. Лечение: срочная лапаротомия, торакотомия или тораколапаротомия, ушивание поврежденных органов, компенсация кровопотери. Реанимационные мероприятия проводятся по показаниям.

    Общие сведения

    Торакоабдоминальная травма считается одним из самых серьезных неотложных состояний в торакальной и абдоминальной хирургии из-за разнообразия симптомов, высокой вероятности повреждения жизненно важных органов, массивной кровопотери и травматического шока. В основном это происходит в результате криминальных происшествий, автомобильных аварий, несчастных случаев на производстве. Среди больных преобладают мужчины трудоспособного возраста. По литературным данным, летальность от этого вида травм колеблется от 60 до 80%. Большинство классических исследований торакоабдоминальных травм относятся к временам Второй мировой войны, описанным на основе наблюдений за солдатами с огнестрельными ранениями.

    Торакоабдоминальная травма

    Торакоабдоминальная травма

    Причины

    Причиной развития торакоабдоминальной травмы является травматическое воздействие: проникающее ранение острым предметом, огнестрельное ранение, удар или сдавливание. 90% случаев — открытые поражения, 10% — закрытые. Подавляющее большинство открытых травм носят уголовный характер, 90% вызваны колющими или режущими предметами, 10% — применением огнестрельного оружия. Половина закрытых травм — это ДТП, четверть — падение с высоты. В 20% случаев в анамнезе обнаруживается железнодорожная авария, в 5% — сжатие тяжелым предметом (обычно на работе). Бытовые и спортивные травмы встречаются редко.

    Патогенез

    Механизм патологических изменений при торакоабдоминальных травмах во многом определяется объемом и характером поражения органов грудной и брюшной полости. Респираторные расстройства вызваны респираторными нарушениями из-за повреждения грудной стенки и уменьшения объема легких на фоне разрывов паренхимы легких, пневмоторакса или гемоторакса, а также ухудшения проходимости дыхательных путей из-за разрыва бронхов, скопление крови в их просвете, чрезмерное выделение слизи и рефлекторный бронхоспазм. Из-за снижения выработки сурфактанта образуется ателектаз. Из-за недостаточности питания тканей и изменения проницаемости клеточных мембран возникает интерстициальный отек. При тяжелых травмах возможно развитие шокового поражения легкого.

    Разрыв диафрагмы усугубляет перечисленные недуги, вызывает физиологический дисбаланс в состоянии брюшной и грудной полостей, изменение внутрибрюшного давления, нарушение легочной вентиляции, нарушение венозного и лимфатического оттока из легких и СОА. При поражении полых органов брюшка происходит обильная посадка бактериальной флорой. Наблюдается токсикоз, парез кишечника, развивается перитонит. Поражение паренхиматозных органов сопровождается обильным кровотечением. Быстро нарастающая гиповолемия, интенсивные болевые импульсы, прогрессирующие респираторные нарушения и токсикоз вызывают развитие травматического шока.

    Классификация

    Травмы торакоабдоминальной области классифицируются по нескольким критериям. По наличию или отсутствию раневого канала различают открытые и закрытые повреждения. По бокам различают повреждения правой, левой и двусторонней. Возможны травмы без повреждения внутренних органов, с изолированным повреждением ОБП или ОГК, с одновременным поражением органов, расположенных в двух полостях. В научных работах обычно используется систематизация открытых ран А.Ю. Созон-Ярошевич, составленный автором на основе материалов, собранных во время Второй мировой войны. Классификация основана на соотношении раневого канала с определенными анатомическими структурами:

    • В грудной клетке: с нарушением целостности плевральной полости или без нее; с повреждением ОГК или без такового. Различают поражения с повреждением перикардиального мешка или без него.
    • В брюшную полость: грудной клетки — проникающие в брюшную полость; торако-ретроперитонеальный — с распространением на забрюшинное пространство. Все поражения, входящие в эту группу, могут быть с поражением или без поражения органов БП, забрюшинного пространства. При травме забрюшинного пространства может быть нарушена целостность спинного мозга.
    • На диафрагме: может быть поврежден центр сухожилия, передний, боковой или задний наклон брюшной непроходимости.

    Кроме того, в клинической практике используется классификация, основанная на преобладании признаков поражения тех или иных органов и включающая четыре группы повреждений. Первый — с преобладанием симптомов поражения НГК (18%), второй — с преобладанием поражения АД (42%), третий — с практически равной степенью поражения органов обеих полостей (29%), четвертый — с изолированными разрывами диафрагмы или без проявлений боковых соматических органов (11%).

    Симптомы торакоабдоминальной травмы

    Симптомы сильно различаются в зависимости от механизма и тяжести травмы. В большинстве случаев пациенты попадают в отделение неотложной помощи в тяжелом состоянии, что затрудняет или делает невозможным выяснение жалоб. Клиническая картина складывается из симптомов поражения органов грудной клетки и живота, признаков смещения ОБП в грудной полости, дыхательной недостаточности и проявлений внутреннего кровотечения. При первичном осмотре могут быть обнаружены ссадины, раны и гематомы, свидетельствующие о возможной локализации высыпаний. Симптомы ОГК — подкожная эмфизема, ослабление или отсутствие звуков дыхания. Возможно кровохарканье. При переломах ребер определяется крепитация. При поражении перикарда звуки сердца приглушены или не выслушиваются.

    В случае травм грудной клетки потеря содержимого брюшной полости через рану считается надежным свидетельством торакоабдоминальной травмы. Чаще всего происходит эвентрация большого сальника. Иногда при осмотре раневого канала сальник выявляется глубоко. При поражении желудка наблюдается рвота кровью. Распространенными признаками поражения брюшной полости являются вздутие и напряжение живота, симптомы раздражения брюшины и парез кишечника. При поражениях и разрывах паренхиматозных органов часто определяется массивное внутреннее кровотечение. При поражении тонкой или толстой кишки быстро развивается перитонит. Могут наблюдаться симптомы, связанные с движением ОБП в области грудной клетки и смещением ОГК: дисфагия, диспепсия, острый заворот желудка, тахикардия, цианоз, сильная одышка.

    Торако-ретроперитонеальные травмы проявляются болью и припухлостью в области поясницы. Поражение почек сопровождается гематурией, спинного мозга — нарушением чувствительности и движений, нарушениями функций органов малого таза. При переломах таза отмечается болезненность, обнаруживаются гематомы, возможна нестабильность тазового кольца. Тяжелые переломы костей таза — источник обильного внутреннего кровотечения. Кровопотеря из-за поражения печени, селезенки, крупных сосудов или костей таза вызывает тяжелые гемодинамические нарушения, нарушения свертываемости крови, сбои сердечно-сосудистой и мочевыводящей систем, играет ведущую роль в развитии травматического шока.

    Осложнения

    Осложнения торакоабдоминальной травмы можно разделить на три большие группы: начинающиеся в ранние часы, развивающиеся в раннем периоде, проявляющиеся в отдаленном периоде. В первую группу входят опасные для жизни состояния, вызванные скоплением крови или воздуха в плевральной или перикардиальной полости. Тампонада перикарда может вызвать остановку сердца, напряженный пневмоторакс и массивный гемоторакс, вызывая коллапс легких и острую дыхательную недостаточность. Обильное кровотечение может осложняться диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, которое приводит к летальному исходу.

    В раннем послеоперационном периоде высока вероятность инфицирования раны, связанная с ослаблением организма, экзо- и эндогенным бактериальным заражением тканей. Наиболее серьезные инфекционные осложнения — перитонит и сепсис. В отдельных случаях выявляется кишечная непроходимость вследствие пареза кишечника, гиповентиляционной пневмонии, тромбоза крупных сосудов, тромбоэмболии легочной артерии, полиорганной недостаточности. Осложнения отдаленного периода включают спаечные заболевания, нарушения деятельности различных органов, связанные с их резекцией, рубцовые процессы, постреанимационные состояния.

    Диагностика

    Патологию диагностируют торакальные и абдоминальные хирурги, при переломах костей таза, ребер и позвоночника к обследованию привлекаются травматологи, при травмах спинного мозга — нейрохирурги, при ретроабдоминальных травмах — урологи. Диагностика торакоабдоминальных травм затруднена. По данным ученых, повреждение диафрагмы не распознается у 30-70% пострадавших, на основании преобладания того или иного симптома ставится диагноз травма грудной клетки или живота. Тяжесть состояния пациента и необходимость оказания неотложной медицинской помощи ограничивают возможности специалистов в выборе методов диагностики. УЗИ, КТ и МРТ используются редко, что связано с необходимостью транспозиции, другими особенностями процедур, негативно влияющими на состояние пациента. В список занятий входят следующие мероприятия:

    • Обследование, осмотр. Врач спрашивает пациента о жалобах и обстоятельствах получения травмы. Если пациент без сознания, данные о характере травмирующего воздействия уточняются у медперсонала и персонала скорой помощи. При осмотре обращают внимание на признаки, которые могут указывать на разрыв диафрагмы, одновременное повреждение ОБП и ОГК.
    • Осмотр раненого пальца. Его проводят при травмах грудной клетки. Выявляет разрыв диафрагмы у 73% пациентов. Неэффективно или технически сложно, когда рана расположена выше VII ребра, в паравертебральной или перистернальной области.
    • Рентгеновский снимок. Это наиболее доступное и информативное неинвазивное исследование, в самых серьезных случаях проводится без движения (на носилках). Определяется по высокому уровню диафрагмы, газу в брюшной полости. Возможно смещение ОБП в грудную полость. При введении контраста в плевральную полость в брюшной полости появляются полосы препарата. На рентгенограммах ОГК видны переломы ребер, пневмоторакс, гемоторакс, на снимках позвоночника и таза иногда обнаруживаются переломы.
    • Инвазивные исследования. По результатам плевроцентеза и лапароцентеза кровь обнаруживается в обеих полостях. Для выяснения характера и степени поражения ОГК проводится торакоскопия. Во время лапароскопии можно визуализировать разрыв печени или селезенки.
    • Лабораторный тест. Они позволяют оценить тяжесть кровопотери, степень нарушения обмена веществ и дисфункции различных органов. При оценке результатов имейте в виду, что на ранних стадиях из-за продолжающегося кровотечения данные анализа крови могут неточно отражать тяжесть кровопотери.

    Лечение торакоабдоминальной травмы

    Больных с данной патологией срочно госпитализируют в отделение абдоминальной или торакальной хирургии и проводят срочные хирургические вмешательства. Тяжесть состояния пациента требует постоянной интенсивной терапии и максимального уменьшения объема инвазивных манипуляций на начальном этапе лечения. Принимая во внимание условия оказания медицинской помощи, характер консервативных и оперативных мероприятий, можно выделить следующие этапы:

    • Добольничная. Он включает в себя высвобождение верхних дыхательных путей, кислородную терапию, ИВЛ, струйную инфузию физиологического раствора и коллоидных растворов для коррекции гиповолемии, введение бикарбоната натрия для устранения ацидоза, сердечных, гормональных и антигистаминных препаратов для поддержания активности органов и систем,
    • Подготовка к операции. При поступлении по показаниям выполняется трахеостомия, продолжается инфузионная терапия, проводятся реанимационные мероприятия, переливания крови и кровезаменителей. Обязательный этап предоперационной подготовки — дренирование плевральной полости.
    • Хирургическое вмешательство. Могут быть рекомендованы торакотомия, лапаротомия или тораколапаротомия. Операция включает тщательную ревизию полостей, ушивание разрывов паренхиматозных органов, восстановление целостности полых органов, ушивание разрыва диафрагмы, дренирование. Иногда требуется резекция печени, кишечника и других органов, наложение колостомы или холецистостомии для выделения.
    • Послеоперационный период. Больного переводят в реанимационное отделение, контролируют показатели жизнедеятельности, при необходимости используют аппаратуру жизнеобеспечения, продолжают переливания крови, кровезаменителей, инфузии других растворов, введение сердечных препаратов, препаратов для стимуляции диуреза и т.д. Назначены антибиотики, сделаны перевязки.

    В зависимости от особенностей травмы основные лечебные мероприятия могут дополняться фиксацией переломов костей таза, дренированием забрюшинных гематом и другими манипуляциями. После улучшения состояния больного переводят в общебольничные условия, затем продолжают амбулаторное лечение, перевязки и антибактериальную терапию, оформляют направление на физиотерапевтические процедуры, проводят реабилитацию. Впоследствии некоторым пациентам требуется плановое вмешательство, например закрытие колостомы.

    Прогноз и профилактика

    Прогноз при травмах торакоабдоминальной области всегда тяжелый. По оценкам экспертов, смертность от этого вида травм в среднем составляет 27,7%. Исход зависит от объема травм внутренних органов и наличия опасных для жизни состояний, правильного диагноза, времени начала лечебных мероприятий, состояния организма пациента, возникновения осложнений во время операции и в послеоперационном периоде период и другие факторы. Профилактика включает меры по предотвращению дорожно-транспортных происшествий и криминального травматизма, снижению уровня несчастных случаев на производстве.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть