Тендовагинит

Теносиновит — это воспаление сухожилия и окружающей его оболочки. В отличие от тендинита, он развивается в области сухожилий влагалища — что-то вроде мягкого туннеля из соединительной ткани. Он может быть острым или хроническим. Это проявляется в виде боли, усиливающейся при движении. Возможны отеки и местное повышение температуры. При инфекционном тендовагините наблюдаются симптомы общей интоксикации, неинфекционные протекают, не нарушая общего состояния больного. Лечение зависит от формы и варианта течения тендовагинита и может быть как консервативным, так и оперативным.

Общие сведения

Теносиновит — это воспаление, которое развивается в сухожилиях и тканях их оболочки. Поражаются покрытые соединительной тканью сухожилия предплечья, запястья и кисти, а также голеностопный сустав, стопа и ахиллово сухожилие. Теносиновит может быть инфекционным или неинфекционным (асептическим), острым или хроническим. Инфекционный тендовагинит обычно лечится быстро, другие формы — консервативно.

Теносиновит

Причины тендовагинита

Асептический процесс может появиться из-за постоянной перегрузки и связанной с ней микротравматизации сухожилия и его влагалища. Такой тендовагинит встречается у людей определенных профессий: пианисты, машинистки, грузчики и так далее, а также у некоторых спортсменов, например, конькобежцев или лыжников. В некоторых случаях тендовагинит развивается в результате травмы связочного аппарата (растяжения или ушибы).

Асептический тендовагинит иногда наблюдается при ревматических заболеваниях. В этом случае причиной тендовагинита становится токсическое реактивное воспаление. Неспецифический тендовагинит возникает при распространении инфекции из ближайшего гнойного очага. Это может произойти при панариции, гнойном артрите, остеомиелите или флегмоне. Специфический тендовагинит может наблюдаться при туберкулезе, бруцеллезе и гонорее, тогда как возбудители обычно попадают в влагалище сухожилия с током крови.

Патанатомия

Сухожилие — это плотный неэластичный шнур, соединяющий кость с мышцей или двумя костями. Во время движения мышцы сокращаются, а сухожилие перемещается относительно окружающей ткани. В средней части и прилегающей к мышечной части сухожилия оно покрыто оболочкой из соединительной ткани, которая доходит до ткани сухожилия непосредственно от поверхности мышцы.

Изнутри такие футляры выстланы синовиальной оболочкой, производящей небольшое количество маслянистой жидкости. По этой причине во время движений сухожилие легко скользит внутри своего рода канала, не встречая сопротивления. При воспалении или дегенерации сухожилия или влагалища сухожилия скольжение становится затруднительным, и возникают симптомы тендовагинита.

Классификация

С учетом этиологического фактора выделяют:

• Асептический теносиновит, который, в свою очередь, может быть профессиональным, реактивным и посттравматическим.
• Инфекционные теновагиниты, которые делятся на специфические и неспецифические.

Принимая во внимание характер воспалительного процесса, различают:

• Серозный теносиновит.
• Серозно-фибринозный тендовагинит.
• Гнойный теносиновит.

По течению различают острый и хронический тендовагинит.

Виды тендовагинита

Острый асептический тендовагинит

Эта форма тендовагинита обычно развивается после перегрузки (например, интенсивной работы за компьютером, при подготовке к экзаменам в музыкальной школе, при подготовке к соревнованиям и т.д.). Обычно поражаются сухожилия и оболочки сухожилий на тыльной стороне рук, реже — на стопах. Также наблюдается тендовагинит сухожилия двуглавой мышцы плеча.

Резко развивается теносиновит. На пораженном участке появляется припухлость. Движения становятся остро болезненными и сопровождаются своеобразным тихим и мягким хрустом в области пораженного сухожилия. При правильном лечении симптомы острого тендовагинита полностью исчезают в течение нескольких дней или недель. Однако из-за постоянной чрезмерной нагрузки на уже «ослабленное» болезнью сухожилие такой тендовагинит часто переходит в хроническую форму.

Больному тендовагинитом рекомендуется ограничить нагрузку на конечность, возможно, с использованием ортезов. К пораженному месту прикладывают холод. При сильной боли назначают обезболивающие. Также используются физиотерапия и ударно-волновая терапия. При тендосиновите со стойкими болями, не купируемыми анальгетиками, проводят лечебную блокаду глюкокортикоидными препаратами. После устранения болевого синдрома назначают лечебную гимнастику для укрепления мышц.

Острый посттравматический тендовагинит

Посттравматический тендовагинит возникает при растяжениях и ушибах лучезапястного сустава. В анамнезе характерная травма — падение на сильно согнутую или разогнутую руку в лучезапястном суставе, реже синяк в области запястья. В пораженном месте возникает боль и припухлость.

Иммобилизация назначается с помощью тугой повязки, гипсовой повязки или пластиковой шины. В первые сутки после травмы к пораженному месту прикладывают холод, затем проводят тепловые процедуры и назначают УВЧ-терапию. В очень редких случаях (при значительном кровотечении в влагалище сухожилия) проводится пункция для удаления скопившейся крови. Симптомы посттравматического тендовагинита полностью исчезают в течение нескольких недель.

Хронический асептический тендовагинит

Он может быть преимущественно хроническим или развиваться после острого асептического или посттравматического тендовагинита. Причина — хроническая микротравматизация с последующей дегенерацией влагалищ сухожилий. Курс повторяется. Больной тендовагинитом жалуется на боли, усиливающиеся при движении. Отеки обычно отсутствуют. При пальпации выявляются болезненные ощущения вдоль сухожилия, скрип или крепитация во время движения. Особой формой хронического асептического тендовагинита является стенозирующий тендовагинит, при котором сухожилие частично блокируется в костно-фиброзном канале. Существует несколько синдромов, связанных со стенозирующим тендовагинитом.

Синдром запястного канала развивается, когда этот канал, расположенный на ладонной поверхности лучезапястного сустава, сужается. Это сдавливает сухожилия сгибателей пальцев и срединный нерв. При обследовании выявляются боли по ходу сухожилий и нарушения чувствительности в I-III области и на внутренней поверхности IV пальцев, потеря способности к точным и плавным движениям, снижение силы рук.

Болезнь Де Кервена — стенозирующий тендовагинит сухожилий короткой мышцы-разгибателя и длинной отводящей мышцы 1-го пальца, которые сдавлены в костном фиброзном канале, расположенном на уровне шиловидного отростка. В зоне «анатомической табакерки» отмечаются двигательные нарушения, отечность и боль».

При стенозирующем лигаментозе чаще всего поражаются I, III и IV пальцы. Заболевание развивается в результате склеротических изменений в области кольцевых связок и сопровождается некоторым затруднением разгибания пальца — как будто в какой-то момент необходимо было преодолеть какое-то препятствие для дальнейшего движения.

В период обострения тендовагинита конечность иммобилизируется, назначается физиотерапия (фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с йодидом калия и новокаином) и противовоспалительные препараты. При сильном болевом синдроме проводится блокада глюкокортикостероидами. В период выздоровления пациентам с тендосиновитом назначают озокерит в сочетании с дозированной лечебной гимнастикой. При отсутствии эффекта от консервативной терапии проводится рассечение или иссечение пораженных влагалищ сухожилий.

Реактивный тендовагинит

Реактивный тендовагинит развивается при ревматических заболеваниях: синдроме Рейтера, анкилозирующем спондилите, системной склеродермии, ревматизме и ревматоидном артрите. Обычно это острое. Проявляется болью и небольшой припухлостью в области пораженного сухожилия.

Лечение: покой, при необходимости иммобилизация, противовоспалительные препараты и обезболивающие.

Острый неспецифический инфекционный тендовагинит

Инфекционный тендосиновит может возникнуть при занесении гнойной микрофлоры из ближайшего очага (при гнойном воспалении) или из внешней среды (при травме). Часто развивается в области влагалищ сухожилий сгибателей пальцев и в этом случае называется сухожилием панариция. Вначале серозный экссудат скапливается в полости влагалища сухожилия. Затем образуется гной. Отек и выдавливание скопившегося гноя вызывают сильную боль и прекращают кровоснабжение сухожилия.

Больной тендовагинитом жалуется на резкую боль, которая при образовании абсцесса становится подергивающей или пульсирующей, лишая его сна. При осмотре обнаруживается значительный отек, гиперемия, сильная боль в области пораженного пальца. Боль усиливается при движении. Палец находится в вынужденном положении. Выявлен регионарный лимфаденит. В отличие от других видов тендовагинита, при инфекционном тендовагините обнаруживаются признаки общей интоксикации: повышение температуры тела, слабость, слабость.

Если тендосиновит V пальца, гной может распространиться на локтевую сумку. При поражении первого пальца возможно распространение гнойного процесса в лучевой синовиальный мешок. В обоих случаях развивается тенобурсит. Если локтевая и лучевая сумки сообщаются друг с другом (это сообщение присутствует примерно у 80% людей), может развиться флегмона кисти.

Распространение гноя приводит к ухудшению состояния больного со значительным повышением температуры, ознобом и сильной слабостью. Наблюдается значительная отечность и вынужденное положение руки. Кожа пораженного участка пурпурно-синюшного цвета. Больной тендовагинитом жалуется на резкие боли, усиливающиеся при попытке двигаться.

На ранних стадиях (до образования абсцесса) лечение инфекционного тендовагинита консервативное: иммобилизация пластырем или шиной, новокаиновая блокада, спиртовые примочки, УВЧ и лазеротерапия. При нагноении показано хирургическое лечение — вскрытие влагалища сухожилия с последующим его дренированием. В предоперационном и послеоперационном периоде проводится антибактериальная терапия.

При тенобурсите и флегмоне кисти также требуется хирургическое лечение, заключающееся в широком вскрытии, промывании и последующем дренировании гнойных полостей при приеме антибиотиков. В долгосрочной перспективе после инфекционного тендовагинита может возникнуть жесткость пальца из-за рубцовых изменений в области сухожилия. В случае сращения сухожилия и смерти развивается сгибательная контрактура пораженного пальца.