Рваная рана

Слеза — это повреждение кожи или слизистой оболочки в результате воздействия, которое превышает способность ткани растягиваться. Причина — контакт с твердым тупым предметом, который «цепляется» за кожу и мягкие ткани. Края разрыва зазубрины, часто наблюдается значительное шелушение и растрескивание кожи. Он сопровождается кровотечением, возможно повреждением мышц, нервов и кровеносных сосудов. Диагноз ставится с учетом анамнеза и клинической картины. Хирургическое лечение.

Общие сведения

Слезоточивость — нарушение целостности кожных покровов, слизистых оболочек и мягких тканей, возникающее в результате разрыва под воздействием твердого предмета. В большинстве случаев он обнаруживается в коже и подкожной клетчатке. Иногда наблюдается повреждение мышц, сосудов и нервов. Нарушение целостности внутренних органов встречается крайне редко. Разрыв может быть изолированной травмой или сочетаться с другими травмами: переломами костей конечностей, переломами позвонков, травмами грудной клетки, травмой головы, переломом таза, травмой почек, разрывом мочевого пузыря и тупой травмой живота. Обработку свежих рваных ран проводят травматологи, инфицированных — хирурги.

Разрыв

Причины

Рваные раны могут быть вызваны несчастными случаями в быту, дорожно-транспортными происшествиями, уголовными преступлениями, падениями с высоты и несчастными случаями на рабочем месте. У дачников, как правило, это происходит при неаккуратной работе с садовым инвентарем. Часто страдают велосипедисты, мотоциклисты, охотники, рыбаки и рабочие. Часто наблюдается у детей, особенно летом.

Патогенез

Отличительными особенностями рваных ран являются лоскутные края неправильной формы, значительное повреждение тканей в стенках раневого канала, отслоение тканей, участки скальпирования кожи. Возможно образование дефекта тканей за счет их полного отделения. Глубина раневого канала, как правило, незначительна, при этом пораженный участок может достигать больших размеров в длину и ширину. Кровотечение меньше, чем при резаных ранах. Ткани часто очень грязные, чему способствует механизм травм: повреждение грязным садовым инструментом, падение с велосипеда или мотоцикла на асфальт или гравий, падение на куски угля при работе в шахте и т.д.

Типы рваных ран — раздавливание, ушиб и травмы черепа. При раздавленных и ушибленных ранах наблюдается обширное разрушение и некроз тканей. Раны кожи головы характеризуются частичным или полным отслоением кожи от подлежащих тканей без значительного разрушения. Повреждение кожи головы может произойти при попадании волос в движущиеся механизмы, травмах кожи головы нижних и верхних конечностей — когда они попадают под колеса автомобиля или во вращающиеся механизмы. Травмы, вызванные контактом с движущимся оборудованием, также могут вызвать открытые переломы и травматические ампутации.

Из-за большой площади повреждения и некроза тканей разорванные раны заживают хуже и портятся чаще, чем резаные. Характерно заживление вторичным натяжением или под коркой. Первичное преднамеренное исцеление возможно при благоприятных обстоятельствах: при небольшом объеме повреждений, относительно небольшой площади некроза, отсутствии грубых дефектов кожи и мягких тканей, небольшом микробном заражении и хорошем состоянии иммунной системы.

Инфекции в разорванных ранах развиваются быстрее, чем в колотых или резаных ранах. Первые признаки инфекции (отек, покраснение краев, выделения из крестца или слизистой оболочки) можно обнаружить в течение нескольких часов после травмы, тогда как при колотых ранениях инфекция обычно развивается примерно через сутки после травмы. Это требует немедленной медицинской помощи и еще больше ухудшает прогноз.

Раневой процесс происходит в три этапа. В стадии воспаления некротическая ткань разрушается и удаляется из раны вместе с гноем. Вначале набухают окружающие ткани, сужается или исчезает просвет канала, «сдавливаются» тромбы и отмершие участки. Затем воспаление принимает гнойный характер. Оставшаяся мертвая ткань растворяется. Вокруг поврежденного участка образуется демаркационное дерево, отделяющее некротические ткани от здоровых.

После полного очищения начинается фаза регенерации (восстановления), во время которой на стенках канала формируется грануляционная ткань. Грануляции постепенно заполняют весь дефект и уплотняются. Затем наступает этап эпителизации, который заканчивается образованием рубца. При обширных дефектах мягких тканей самовосстановление становится невозможным, необходимо закрывать грануляцию кожной пластикой. Продолжительность каждой фазы заживления зависит от размера поражения, степени бактериального заражения, количества некротизированной ткани, наличия других травматических повреждений и соматических заболеваний и т.д.

Симптомы рваной раны

При его повреждении возникает боль. Степень компрометации зависит от размера, расположения и характеристик раны. При внешнем осмотре обнаруживается дефект неправильной формы с неровными, часто уплощенными краями. В нижней части дефекта видна жировая клетчатка, реже мышцы и фрагменты сухожилий. Возможно чрезмерное загрязнение землей, гравием, древесным углем и другими компонентами, контактировавшими с тканями в момент травмы. Иногда в ране видны предметы одежды, металл, дерево и т.д.

В некоторых случаях образуются крупные чешуйчатые кожные лоскуты (кожа свисает с края раны), наблюдается отслоение, полное раздавливание или расслоение отдельных участков. Вокруг слезы часто образуются кровоизлияния и синяки. Кровотечение обычно капиллярное или смешанное, незначительное из-за раздавливания тканей. При повреждении крупных сосудов кровотечение обильное, кровь может приливаться не только наружу, но и в область отслойки.

При повреждении сухожилий функция соответствующих пальцев теряется. При сдавлении или (реже) нарушении целостности нервов отмечаются сенсорные и двигательные нарушения. При открытых переломах обнаруживаются деформации и патологическая подвижность, иногда в ране видны костные отломки. Особенно сложная картина наблюдается при травматических ампутациях: дистальная часть оторванного сегмента имеет неровные края с свисающими кусочками кожи, выступающими фрагментами костей, мышц и сухожилий.

Общее состояние пациента зависит от характера раны. При незначительных травмах состояние остается удовлетворительным, при обширных повреждениях возможно развитие травматического шока как из-за кровопотери и нервно-психического стресса, связанного с травмой, так и сильная боль в результате повреждения значительных участков кожи. Характерно возбуждение, за которым следует вялость и апатия. Вначале больной тревожится, напуган, иногда агрессивен, плачет, кричит, жалуется на боли. Зрачки расширены, наблюдается тахикардия, учащенное дыхание, липкий пот, тремор и подергивания мышц. Тогда пациент становится заторможенным, сонным, безразличным. Кожа бледная, губы с синеватым оттенком, при этом сохраняется тахикардия, отмечается падение артериального давления. В тяжелых случаях возможна потеря сознания.

Диагностика

Диагноз устанавливают на консультации травматолога при обращении в травматологический центр или отделение неотложной помощи больницы. При определении типа травмы учитывается анамнез и внешний вид раны. При подозрении на повреждение сосуда требуется осмотр сосудистого хирурга; если есть признаки нарушения функции нерва, необходима консультация нейрохирурга.

Лечение рваной раны

Лечение легких травм проводится в травматологическом центре или в амбулаторных условиях. Свежие раны обильно промывают, по возможности иссекают нежизнеспособные ткани, ушивают и дренируют. При успешном заживлении швы снимают на 8-10 день. Инфицированные раны промывают, расширяют или при необходимости открывают, гной и нежизнеспособные ткани удаляют и дренируют без наложения швов.

В отделение травматологии и ортопедии поступают пациенты с большими свежими рваными ранами. При травматическом шоке принимаются противошоковые меры. Тактика лечения выбирается с учетом особенностей повреждения. По возможности, ПКЯ проводят под местной анестезией или под общим наркозом, если нет возможности мыть и накладывать фурацилиновые повязки. Скальпированные участки кожи зашивают, предварительно накладывая перфорацию для лучшего оттока жидкости. При значительном натяжении краев делают слабительные надрезы по бокам. Рана дренирована. В послеоперационном периоде назначают антибиотики и анальгетики.

При обширном нагноении показана госпитализация в хирургический стационар. Рану обрабатывают, при необходимости вскрывают гнойные прожилки, иссекают некротические ткани, промывают и дренируют. Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности возбудителя. Для стимуляции некролиза используются протеолитические ферменты, которые также обладают противоотечным и противовоспалительным действием. Для ускорения очистки ран применяют вакуумную обработку, лечение лазером и ультразвуком, криогенное воздействие и другие методы.

На этапе заживления назначают общеукрепляющее лечение, проводят тщательные перевязки с использованием антибактериальных и индифферентных мазей, улучшающих трофику тканей. При наличии большого дефекта, после очистки раны и появления грануляций накладываются вторичные швы и проводится свободный кожный трансплантат или трансплантат со смещенным лоскутом.