Повреждение почки (Травма почки)

Поражение почек — нарушение целостности почек из-за травматических воздействий. Закрытое поражение почки бывает при прямых (ушиб, компрессия, падение на спину) и непрямых (падение с высоты), открытых травмах — при колотых, резаных и огнестрельных ранениях. Проявляется гематурией и болями в спине. При открытых высыпаниях из ранки вытекает моча. Для подтверждения диагноза используются данные лабораторных исследований, УЗИ, КТ, рентгенографии и ангиографии. Лечение закрытых повреждений почек в большинстве случаев консервативное, открытых — оперативное.

Общие сведения

Травма почек — довольно частая травма, составляющая 1-5% от общего числа травматических повреждений. Он может сильно различаться по степени тяжести, от относительно легких случаев до тяжелых травм, представляющих угрозу для жизни пациента. Мужчины болеют в три раза чаще, чем женщины. Любое поражение почки считается потенциально опасным, поэтому пациенты с данной патологией поступают в урологическое, хирургическое или травматологическое отделения.

В 70-80% случаев поражение почек сочетается с другими травмами: переломами таза, позвоночника и ребер, переломами костей конечностей, травмой головы, закрытой травмой живота, травмами грудной клетки и т.д. Это ухудшает состояние пациента, способствует развитию травматического шока и ухудшает прогноз.

Повреждение почек

Причины

В мирное время преобладают закрытые травмы почек в результате криминального происшествия (драки) или падения с высоты. Причина закрытой травмы почек — ушиб, падение, сдавливание и другие воздействия, в результате которых в почке происходит повышение давления жидкости (мочи и крови) или почка сдавливается между поперечными отростками позвонков и ребра. Реже встречаются открытые травмы в результате колотых и ножевых ранений. В период боевых действий резко возрастает доля огнестрельных ранений почек.

Патанатомия

Тяжесть закрытой травмы зависит от таких факторов, как место нанесения, направление и сила удара, индивидуальные особенности положения почки относительно позвоночника и нижних ребер, степень развития мышц, степень поражения кишечника наполнение, количество околопочечного и подкожного жира, величина забрюшинного и внутрибрюшного давления. При ранее перенесенных патологических изменениях (хронический пиелонефрит, аномалии развития, пионефроз и гидронефроз) целостность почки может быть нарушена даже при незначительном закрытом травматическом воздействии. Степень поражения может варьироваться от небольших кровоизлияний в ткани почек до полного разрушения органа.

Особенно тяжелые поражения почек наблюдаются при огнестрельных ранениях из-за масштабов поражения, сложной конфигурации раневого канала и высокой частоты одновременного поражения различных органов и анатомических областей. Тяжесть ножевого ранения почки зависит от направления раневого канала и расположения раны по отношению к почечным сосудам.

Классификация

В травматологии и клинической урологии различают закрытые (подкожные, тупые) и открытые (проникающие) поражения почек. Различают следующие виды закрытых повреждений:

• Ранить. Возникают множественные кровоизлияния в паренхиме почек; макроскопического разрыва субкапсулярной гематомы нет.
• Разрыв субкапсула без контакта с пиелокалитической системой. Для него характерно наличие большой субкапсулярной гематомы.
• Разрыв ткани и фиброзной капсулы почки с поражением чашечно-лоханочной системы.
• Раздавленная рана.
• Отслойка мочеточника, полное или частичное повреждение сосудистой ножки.
• Синяк.

Открытые поражения почек подразделяются на:

• Колотые раны.
• Колотые раны.
• Осколочные ранения.
• Пулевые ранения и тд

При постановке диагноза указывается зона поражения почек:

• Повреждение сосудистой ножки.
• Повреждение тела.
• Повреждение нижнего сегмента.
• Повреждение верхнего сегмента.

Также укажите характер поражения (комбинированное, изолированное), наличие или отсутствие осложнений (осложненное, неосложненное).

Симптомы повреждения почки

Основные симптомы закрытой травмы почек — боль и отек в области поясницы в сочетании с микрогематурией. Боль может быть острой, тупой или колической, часто отдающей в паховую область. При тяжелых травмах наблюдаются отек, лихорадка, тошнота, рвота и симптомы раздражения брюшины, которые могут имитировать тупую травму живота. Кроме того, повреждение почек может проявляться дизурией, болями в нижней части живота и признаками внутреннего кровотечения.

Выделяют 3 степени выраженности закрытого поражения почек. При незначительных травмах (ушибах) возникает небольшая кратковременная гематурия. Болевой синдром выражен умеренно. Общее состояние больного ближе к удовлетворительному, признаков раздражения брюшины нет, периренальной гематомы не обнаружено. При травмах средней степени тяжести боли умеренные, бывает иррадиация половых органов, паха и низа живота. Артериальное давление снижено, пульс учащен. Гематома видна под кожей в области поясницы. Часто выявляется дизурия, в отдельных случаях — анурия. Урогематома может вызывать симптомы раздражения брюшины. При тяжелых травмах развивается шок. Сильная боль, обильная, длительная макрогематурия. Признаки внутреннего кровотечения усиливаются.

Симптомы открытой травмы почек во многом совпадают с симптомами закрытой травмы. Возникает боль и гематурия, часто возникает припухлость вокруг места травмы. Дополнительно имеется огнестрельное, колотое или резаное ранение в области поясницы. Самым надежным признаком открытого повреждения почек является подтекание мочи из раневого канала, однако этот симптом редко проявляется в первые несколько часов. Для выявления мелких примесей мочи в кровоточащей ране используется специальный реактив Несслера.

Боль в пояснице вызывает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Раннее появление и значительная выраженность этого симптома может свидетельствовать об одновременном поражении органов брюшной полости. Гематурия при открытом поражении почек возникает практически сразу, однако ее тяжесть не всегда связана с тяжестью поражения. Есть как небольшие разрывы, сопровождающиеся обильной гематурией, так и тяжелые поражения с небольшим количеством крови в моче.

Осложнения

При открытых поражениях, чем ближе рана к ножке почки, тем больше риск нарушения целостности магистральных сосудов и тем больше площадь инфаркта почки с последующим нагноением ткани почки. Поражение мочеточника и чашечно-тазовой системы при отсутствии хирургического вмешательства предполагает инфильтрацию мочевыводящих путей и флегмоны забрюшинного пространства, при сопутствующем поражении брюшной полости развивается перитонит.

Диагностика

Диагноз устанавливается урологом, подтверждается на основании клинических признаков, анализа мочи, МРТ, КТ, УЗИ, внутривенной урографии, нефросцинтиграфии и почечной ангиографии. Для оценки степени кровопотери контролируют уровень гемоглобина и гематокрита. При подозрении на сопутствующую травму назначаются консультации разных специалистов: травматолога, абдоминального хирурга и др.

РМ ОБП. Повреждение левой почки. Забрюшинная гематома (красная стрелка), отек перинефральной ткани (синяя стрелка).

Лечение повреждения почки

При закрытых травмах, не сопровождающихся гемодинамическими нарушениями, обычно проводят консервативные мероприятия. При открытых травмах консервативная терапия возможна только при изолированных ранах, нанесенных холодным оружием, если состояние пациента остается удовлетворительным, а гематурия незначительна и носит кратковременный характер. Пациентам назначают антибиотики, противовоспалительные и кровоостанавливающие средства.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению открытых и закрытых поражений почек являются нестабильная гемодинамика, пульсирующая и растущая гематома. Показания к операции включают тяжелую травму, экстравазацию большого количества мочи, выявление большой нежизнеспособной области почки, сопутствующее повреждение, ранее травмированное заболевание почек и отсутствие эффекта от консервативной терапии. В зависимости от тяжести и характера травмы выполняется нефрэктомия, удаление части почки или ушивание разорванной почки. В некоторых случаях возможна малоинвазивная операция: эмболизация поврежденного сосуда с помощью катетера, вводимого через бедренную артерию.