Послеоперационная серома (Серома шва)

Послеоперационная серома — скопление серозной жидкости в области шва из-за травмы мягких тканей. Это осложнение операции. Самостоятельно рассасывается или принимает хроническое течение. Проявляется припухлостью в области шва, чувством припухлости, неприятными ощущениями и эффектом перелива жидкости при смене положения тела. При больших серомах наблюдается нарушение общего состояния, субфебрилитет. Патология может осложниться инфицированием, образованием некроза. Лечение: пункция или дренирование с активной аспирацией на фоне медикаментозной терапии. В некоторых случаях требуются повторные операции.

Общие сведения

Послеоперационная серома (шовная серома) — частое осложнение раннего послеоперационного периода. Чаще всего встречается в общей хирургии, маммологии, онкологии и пластической хирургии. По разным данным, частота образования клинически значимых сером после операций, сопровождающихся значительным отслоением мягких тканей, колеблется от 0,8% до 80% и более. Осложнение может развиться у пациентов любого возраста и пола, чаще встречается у женщин среднего и пожилого возраста.

Послеоперационная серома

Причины

Серома — полиэтиологическое заболевание, которое считается осложнением серьезного хирургического вмешательства. Некоторые специалисты придерживаются мнения, что скопление жидкости в проекции послеоперационной раны нельзя считать осложнением, так как это нормальный процесс заживления при экссудации.

В подтверждение своей точки зрения ученые приводят данные ультразвукового исследования, согласно которым послеоперационные серомы (в том числе клинически незначимые) обнаруживаются у 100% пациентов. Основными провоцирующими факторами образования больших сером, требующих активных лечебных мероприятий, являются:

• значительное отслоение жировой ткани;
• большая раневая поверхность;
• грубые хирургические манипуляции с тканями (многочисленные надрезы, захваты сжимающим инструментом и т д.);
• чрезмерное использование коагуляции;
• большая толщина подкожно-жировой клетчатки (более 5 см).

К предрасполагающим условиям относятся индивидуальные особенности организма, нарушение иммунитета, сахарный диабет и хронические соматические заболевания, которые отрицательно влияют на процесс заживления ран. Чаще всего послеоперационные серомы образуются после абдоминопластики, герниопластики, маммопластики, мастэктомии, аппендэктомии, холецистэктомии. При использовании имплантатов важно раздражение окружающих тканей и развитие асептического воспаления из-за контакта с эндопротезом.

Патогенез

Существуют разные точки зрения на патогенез сером. По данным наиболее распространенных и обширных разрезов, отслоение структур мягких тканей, раздавливание или прижигание тканей и другие факторы вызывают значительное повреждение мелких лимфатических сосудов. Лимфатические сосуды тромбируются медленнее, чем кровеносные, в результате лимфа надолго разливается в ткани. На стадии экссудации жидкая часть крови вытекает из сосудов, что увеличивает количество жидкости в тканях.

В полостях, образовавшихся в области послеоперационной раны, скапливается жидкость соломенно-желтого цвета, содержащая макрофаги, тучные клетки, лейкоциты и белковые фракции. Обычно эта жидкость асептическая. При попадании микроорганизмов возможно нагноение с образованием абсцесса. Большие скопления жидкости давят на окружающие ткани, перекрывают кровоснабжение, в результате чего по краю швов могут образовываться участки некроза.

Классификация

В клинической практике используется классификация, основанная на необходимости и тактике лечения патологии. Согласно данной систематизации выделяют три группы послеоперационных сером:

• 1 группа. Бессимптомные образования, не требующие лечения.
• группа 2. Симптоматические серомы, которые можно удалить пункцией или активным дренированием.
• группа 3. Симптоматическое скопление жидкости, требующее повторной операции.

Серая строчка

Симптомы послеоперационной серомы

Небольшие образования не вызывают дискомфорта и нарушений в общем состоянии. Единственными признаками серомы являются припухлость и положительный симптом колебания в области послеоперационных швов. Иногда пациенты замечают ощущение переливания жидкости при изменении положения тела. Гиперемия кожи в области швов обычно отсутствует.

Пациенты с большими серомами жалуются на неинтенсивную тянущую боль, чувство давления или растяжения, которое усиливается при стоянии. В проекции швов обнаруживается плавающая валикообразная выпуклость. Длина припухлости обычно совпадает с длиной шва, ширина может варьироваться от 2-3 до 10 сантиметров и более. Возможны местная гиперемия, слабость, утомляемость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Осложнения

Наиболее серьезное осложнение — нагноение серомы. При большом количестве жидкости образуются большие абсцессы. Возможно сращение подлежащих тканей при развитии перитонита. У некоторых пациентов развивается сепсис. Некроз серомы, как правило, протекает более благоприятно, захватывая небольшие участки ткани в области шва. Хронические серомы ухудшают качество жизни, значительно увеличивают срок нетрудоспособности после операции.

Диагностика

Серомы обычно развиваются во время стационарного послеоперационного лечения, поэтому диагноз ставит лечащий врач. Диагноз ставится на основании данных медицинского осмотра, при необходимости назначаются дополнительные исследования. Программа обследования может включать:

• Физический осмотр. Наличие ограниченного набухания тканей в сочетании с положительным симптомом флюктуации свидетельствует в пользу серомы. При отсутствии инфекции гиперемия не выявляется или незначительна, пальпация безболезненна. При инфицировании кожа фиолетово-синюшного цвета, ощущение резко болезненное, определяется плотный отек окружающих тканей.
• УЗИ мягких тканей. Показан для подтверждения диагноза в случае сомнительного симптома флюктуации, для уточнения размеров больших сером на этапе подготовки к операции. Указывает на наличие полости, заполненной жидкостью.
• Лабораторный тест. Для изучения характера содержимого серомы проводится цитологическое исследование. При подозрении на инфекцию делается бактериальный посев жидкости для определения возбудителя, назначается общий анализ крови для оценки степени тяжести воспаления.

Тактика лечения зависит от размеров серомы, наличия признаков инфекции

Лечение послеоперационной серомы

Лечение проводится в стационарных условиях. При больших образованиях, отсутствии признаков рассасывания показана комплексная терапия, включающая консервативные и хирургические меры.

Консервативная терапия

Цель консервативного лечения — снизить вероятность заражения, устранить асептическое воспаление и уменьшить количество жидкости. Используются лекарства из следующих групп.

• Антибиотики.При отсутствии нагноения пациентам для профилактики назначают препараты широкого спектра действия внутримышечно. При появлении признаков инфекции план антибактериальной терапии корректируется с учетом чувствительности возбудителя.
• NVP. Нестероидные противовоспалительные препараты уменьшают проявления воспаления и количество жидкости, выделяющейся в просвет послеоперационной полости серомы. Возможно внутримышечное введение или пероральный прием.
• Глюкокортикоиды. Гормональные препараты устраняют асептическое воспаление, блокируют образование жидкости. Препараты вводятся в серому после удаления жидкости.

Хирургическое лечение

Тактика хирургического лечения определяется размером серомы, эффективностью лечебных мероприятий на более ранних стадиях. При неосложненных серомах возможны следующие варианты:

• Проколы. Самый простой способ удалить жидкость. Выполняется один раз в несколько дней; для полного излечения обычно требуется 3-7 проколов.
• Активное всасывание. При неэффективности проколов в полости образования устанавливают значительный объем серомы, дренаж с устройством для активного отсасывания.
• Реконструктивные операции. Показано при стойком хроническом течении серого цвета, без результатов после лечения более щадящими способами.

При нагноении серомы проводят вскрытие и дренируют гнойную полость. Когда образуются участки некроза, накладывают повязки до тех пор, пока струп не будет отодвинут и рана полностью не заживет. Все хирургические методы применяются на фоне консервативной терапии.

Прогноз

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Маленькие серомы часто рассасываются сами по себе в течение 1-2 недель. Эффективность пункций сером на фоне плановых пластических и абдоминальных операций составляет около 90%. Реконструктивные вмешательства нужны редко. Процент нагноения незначительный, осложнение часто развивается после неотложных операций, при наличии сопутствующей патологии, избыточного веса.

Профилактика

Профилактические меры включают тщательную оценку риска операции, подробное предоперационное обследование и соблюдение техники операции. Хирургам следует воздержаться от слишком широких разрезов, грубых манипуляций с тканями, чрезмерного использования коагулятора.