Переломы позвоночника (Переломы позвонков)

Переломы позвонков относятся к группе тяжелых повреждений скелета и составляют 2–2,5% от общего числа переломов. Возможно сочетание переломов позвонков с поражением связок, мышц, межпозвонковых дисков, корешков и спинного мозга, расположенных в непосредственной близости. Клиническая картина переломов позвонков зависит от их локализации и от того, сопровождаются ли они травмами спинного мозга. Наиболее опасны для жизни переломы в верхнем шейном отделе позвоночника, поскольку травма спинного мозга в этой области приводит к остановке регуляции жизненно важных функций организма. Диагностика переломов позвонков включает рентгенологическое исследование, КТ и МРТ позвоночника, электронейрографию и др.

Общие сведения

Переломы позвонков относятся к группе тяжелых повреждений скелета и составляют 2–2,5% от общего числа переломов. Возможно сочетание переломов позвонков с поражением связок, мышц, межпозвонковых дисков, корешков и спинного мозга, расположенных в непосредственной близости.

Анатомия позвоночника

Позвоночник — это опора и основная часть скелета. Он состоит из отдельных костей (позвонков), которые соединены между собой непрерывными и прерывистыми связями. Между каждым из двух соседних позвонков расположены эластичные межпозвонковые диски, которые действуют как амортизаторы при статических (стояние) и динамических (ходьба, бег, прыжки) нагрузках. Основание позвоночника составляют массивные тела позвонков. Позади каждого тела находится позвоночная дуга в форме полукруга. Спинной мозг располагается в пространстве между телом и дугой позвоночника. На каждой дуге позвонка имеется семь отростков (четыре суставных, два поперечных и один остистый).

Суставные отростки соседних позвонков соединяются, образуя суставы. Кроме того, тела, дуги и отростки позвонков соединены связками, которые придают позвоночнику необходимую прочность и устойчивость. Между двумя соседними позвонками имеются отверстия для выхода корешков спинномозговых нервов. Позвоночник разделен на 5 отделов. Шейный отдел состоит из 7 позвонков, грудной — из 12, поясничный — из 5, крестцовый — из 5 (в этом отделе позвонки сливаются в одну кость — крестец), копчик — из 5 позвонков.

Причины

Наиболее частая причина перелома позвоночника — падение с высоты (на голову, ноги или ягодицы). В возникновении переломов шейного отдела позвоночника важную роль играет инерционный механизм травмы (так называемый «хлыстовой»), который чаще всего возникает при дорожно-транспортных происшествиях: автомобиль резко останавливается, тело человека удерживается сиденьем пояс, при этом голова продолжает двигаться вперед по инерции. В результате шея резко изгибается, а позвонки сдавливаются. Иногда такая травма становится причиной перелома грудных позвонков. Также переломы позвонков могут возникнуть из-за компрессии и прямой травмы (удар по шее или спине).

Классификация

Все переломы позвонков делятся на переломы позвонков без и с повреждением спинного мозга (травма спинного мозга). Кроме того, переломы позвонков могут сочетаться с повреждением межпозвонковых дисков и нервных корешков. Различают изолированные переломы позвонков, при которых повреждается один позвонок, и множественные переломы, при которых сломаны два или более позвонка. При множественных переломах возможно повреждение соседних позвонков или позвонков, расположенных на разных уровнях позвоночника.

Бывают стабильные и нестабильные переломы позвоночника. При нестабильных переломах происходит одновременное повреждение переднего и заднего отделов позвонка, в результате чего становится возможным смещение позвоночника. При стабильном переломе поражаются как задняя, ​​так и передняя части позвонка, поэтому позвоночник остается стабильным. По данным отечественной травматологии, чаще всего наблюдаются компрессионные переломы позвоночника, при которых из-за компрессии высота тела позвонка уменьшается. Оскольчатые переломы позвонков встречаются реже.

Переломы шейного отдела

Строение I и II шейных позвонков отличается от строения остальных позвонков, поэтому их переломы имеют некоторые отличительные особенности.

Переломы первого шейного позвонка

Первый шейный позвонок называется атлантом, он имеет форму кольца, расположен между затылочной костью и остальными позвонками. Между затылочной костью и атласом нет межпозвоночного диска, поэтому давление от черепа на 1-й шейный позвонок передается без амортизации. В результате падения на голову затылочная кость вдавливается в атласное кольцо и возникает перелом Джефферсона («взрывной перелом»), при котором нарушается целостность передней и задней дуг 1-го шейного позвонка.

Больной с переломом 1-го шейного позвонка жалуется на боли в затылке, теменной области и верхней части шеи. В любом втором случае перелом 1-го шейного позвонка сопровождается повреждением спинного мозга, реже продолговатого мозга или переломом других позвонков. О поражении спинного мозга свидетельствует снижение чувствительности и двигательной функции верхних и нижних конечностей (тетраплегия или тетрапарез). Повреждение продолговатого мозга чревато нарушением важнейших жизненно важных функций (дыхания, сердцебиения).

Переломы второго шейного позвонка

Второй шейный позвонок (осевой позвонок или ось) имеет форму кольца. Впереди оси располагается массивный костный выступ (зуб оси), на котором фиксируется первый шейный позвонок. Резкое искривление шеи приводит к тому, что атлас чрезмерно смещается назад или вперед и ломает ось зуба. Состояние пациента зависит от степени смещения костного фрагмента зуба. При переломе второго шейного позвонка 1 степени смещения на рентгенограммах не обнаружено. Больной жалуется на легкую боль при повороте головы.

При переломах шейных позвонков 2 степени фрагмент зуба смещается кпереди или кзади. Перемещение фрагмента кпереди может вызвать неврологические расстройства разной степени тяжести: от местных сенсорных нарушений до парезов и параличей. Когда зуб перемещается кзади, неврологические нарушения обычно менее выражены. Переломы второго шейного позвонка III степени вызывают тяжелые повреждения спинного мозга и, как правило, несовместимы с жизнью.

Травматический спондилолистез II шейного позвонка

Спондилолистез — это смещение вышележащего позвонка относительно нижележащего. Позвонок может двигаться вперед, назад или в сторону. Такая травма возникает, когда шея внезапно вытягивается в сочетании с ударом головой о препятствие (например, в автомобильной аварии, когда тело пассажира выталкивается вперед и ударяется головой о лобовое стекло).

Обычно в результате такой травмы перелом дуги второго шейного позвонка происходит в сочетании с передним смещением его тела. Пострадавшего беспокоят боли в шее и затылке, усиливающиеся от движения. Характерный симптом — вынужденное положение головы: больной как бы «несет» голову, часто при этом поддерживая ее руками.

Переломы III-VII шейных позвонков

Обычно эти переломы позвоночника возникают в результате внезапного сгибания шеи. Чаще встречаются компрессионные переломы шейных позвонков, реже — оскольчатые. При неосложненных переломах пациент жалуется на боли и ограничение движений шеи. Если перелом позвонка сопровождается разрывом связок, возникает угроза повреждения спинного мозга.

Диагностика переломов шейных позвонков

Для подтверждения перелома первого шейного позвонка делают рентгенограммы в специальных проекциях (снимки делаются через рот). В некоторых случаях проводится дополнительная компьютерная томография позвоночника. При подозрении на переломы других шейных позвонков делают переднезаднюю и боковую рентгенограммы.

Первая помощь при переломах шейного отдела позвоночника

При подозрении на такой перелом следует учитывать, что резкие движения могут вызвать смещение отломков и повреждение спинного мозга, поэтому действовать необходимо с особой осторожностью и вниманием. Больного укладывают на носилки на спине. Шея фиксируется специальным воротником. Запрещается тянуть или поворачивать голову пострадавшего.

Лечение переломов шейного отдела позвоночника

При неосложненных переломах позвонков используют воротник Шанца или гипсовую скобу на срок до 4 месяцев. При угрозе смещения отломков проводят тракцию кольцом Глиссона или тракцию аппарата за черепом на срок до 1 месяца, после чего проводят иммобилизацию жестким воротником на срок до 4 месяцев. При тяжелых травмах операции фиксации выполняются пластинами, ламинарными контракторами и трансартикулярными фиксаторами.

Переломы грудных и поясничных позвонков

Компрессионные переломы позвоночника

Самый частый вид перелома позвоночника. Возникает из-за сдавления позвонка (при прыжках с высоты, падении на ягодицы). Для него характерно уменьшение высоты позвонка. Чаще всего наблюдаются компрессионные переломы 11, 12 грудного и 1-го поясничных позвонков.

Риск компрессионного перелома позвоночника увеличивается при остеопорозе. Почти у половины женщин старше 80 лет рентген показывает признаки старого компрессионного перелома позвонков. При этом пациенты получают травмы при незначительном падении и часто не обращаются к травматологу, считая боли в спине признаком возрастных изменений.

Патологические компрессионные переломы позвоночника часто возникают при метастазах злокачественных опухолей, когда разрушенный метастазами позвонок разрывается за счет минимальной травмы.

Оскольчатые переломы позвоночника

Менее употребителен. Самый тяжелый тип оскольчатого перелома позвоночника — взрывной перелом, при котором тело позвонка распадается на несколько фрагментов. Как правило, такие переломы возникают в результате падения со значительной высоты, производственной травмы или дорожной травмы.

Симптомы переломов позвоночника

При неосложненном переломе позвоночника (без повреждения спинного мозга) пациент жалуется на боли в спине, усиливающиеся от движений тела. Визуально иногда наблюдается сглаживание контуров борозды позвоночника, небольшой отек или припухлость в области повреждения. Боль может усиливаться при глубоком дыхании или кашле. Изредка при переломах позвонков иррадиирует боль в животе, имитирующая образ «острого живота».

Пальпация остистых отростков болезненна, иногда определяется расширение или сужение щели между ними. Характерный симптом перелома позвоночника — боль в месте перелома при легком давлении на голову пациента. Этот симптом не следует контролировать самостоятельно, так как чрезмерное давление при нестабильном переломе позвонка может привести к смещению отломков.

Нарушения движения, чувствительности или функции органов малого таза указывают на поражение спинного мозга. Причиной такого нарушения обычно являются оскольчатые переломы позвонков и, очень редко, тяжелые компрессионные переломы позвоночника, сопровождающиеся значительным уменьшением высоты позвонка.

Осложнения

Компрессионные переломы позвоночника с уменьшением высоты позвонка на 50% и более впоследствии могут осложняться чрезмерной подвижностью (сегментарной нестабильностью), проявляющейся стойкими болями, быстрым развитием дегенеративных изменений и повреждением нервных структур.

У пожилых людей может развиться «старческий горб» — характерная деформация позвоночника, которая также сопровождается хроническими болями.

Самым серьезным осложнением является разрыв или сдавление корешков или спинного мозга. В момент травмы появляются разрывы нервных структур. Сдавливание может происходить как в момент повреждения, так и в долгосрочной перспективе. В последнем случае неврологические расстройства часто вызваны сдавлением кровеносных сосудов и, как следствие, недостаточностью питания спинного мозга. Сужение позвоночного канала приводит к компрессионной миелопатии, прогрессирующему неврологическому заболеванию, которое можно остановить только хирургическим путем.

Диагностика

Диагноз подтверждается переднезадней и боковой рентгенограммами. При подозрении на нестабильный перелом позвоночника проводится КТ (компьютерная томография), которая позволяет увидеть как переломы костей, так и повреждения структур мягких тканей. МРТ позвоночника используется для диагностики повреждений корешков и спинного мозга.

КТ грудного и поясничного отделов позвоночника. Перелом поперечного отростка 2-го и 3-го поясничных позвонков без смещения.

Лечение

При неосложненных компрессионных переломах показана консервативная терапия: анестезия в сочетании с застежками (корсеты, кресла) и специальным режимом. Больного кладут на щиток с валиком под место повреждения. На 12-14 недель запрещено поднимать тяжести, садиться, наклоняться вперед и резко вращать корпусом. В некоторых случаях гипсовая скоба применяется на срок до 6 месяцев.

Лечебная физкультура имеет большое значение. Развитые мышцы спины «берут на себя» часть нагрузки, тем самым снимая нагрузку на позвонки и способствуя их хорошему сращению. При нестабильных переломах позвонков, сдавлении нервных корешков и спинного мозга проводят операции на позвоночнике. Для стабилизации позвонков используются различные фиксаторы, а при невозможности восстановления позвонков применяются имплантаты из искусственных материалов.