Перелом лодыжек

Перелом голеностопного сустава — это нарушение целостности голеностопного сустава из-за травмы. Обычно это происходит при сгибании стопы внутрь или наружу. Проявляется болью, припухлостью, синяками, ограничением опоры и движений. В некоторых случаях наблюдаются крепитация, деформация и патологическая подвижность. Для уточнения диагноза назначается рентген голеностопа. Лечение часто консервативное: по показаниям проводится репозиция, накладывается гипсовая повязка на щиколотки. Если закрытая репозиция неэффективна, требуется хирургическое вмешательство.

Общие сведения

Перелом лодыжки — одна из самых распространенных травм скелета. Это может произойти у пациентов любого возраста и пола, однако чаще страдают люди среднего и старшего возраста из-за ухудшения координации движений и общей физической подготовки. Частота переломов лодыжек значительно увеличивается зимой, особенно в периоды гололеда. Повреждение может сопровождаться, а может и не сопровождаться разрывом связок, подвывихом и смещением отломков. Это может быть одна, две или три щиколотки. Прогноз, а также тактика и сроки лечения зависят от особенностей перелома.

Патология может сочетаться с переломами других костей конечностей, травмами грудной клетки, черепно-мозговой травмой, переломом костей таза, закрытой травмой живота, поражением почек и др. изолированные переломы голеностопного сустава, как правило, закрытые. При сочетанных травмах часто наблюдаются открытые травмы и раздавливания. Лечение проводят травматологи.

Сломанные лодыжки

Причины

Переломы лодыжки — это обычно изолированные травмы, возникающие в результате укорочения ноги. Реже патология обнаруживается в составе сочетанной травмы. В последнем случае перелом может быть вызван ударом, падением с тяжелого предмета или сжатием голеностопного сустава в дорожной или промышленной аварии.

Классификация

В зависимости от механизма травмы в травматологии и ортопедии различают следующие виды переломов голеностопного сустава:

• Пронация-отведение. Они возникают при чрезмерном и резком повороте стопы наружу. Типичные разрывы внутренней лодыжки у основания в сочетании с переломом наружной лодыжки в области сустава или на 5-7 см выше него, в самой тонкой части малоберцовой кости. Возможен разрыв передней большеберцовой связки с незначительным расхождением (1-2 мм) большеберцовых костей. В тяжелых случаях происходит разрыв обеих большеберцовых связок с образованием выраженного подвывиха кнаружи.
• Супинация-приведение. Они возникают при принудительном повороте стопы внутрь. Характеризуется переломом наружного голеностопного сустава в области сустава или отслоением верхушки наружного голеностопного сустава. Линия внутреннего перелома голеностопного сустава располагается выше, чем при пронационно-отводящих переломах, и часто захватывает нижнюю внутреннюю часть большеберцовой кости. Возможен внутренний подвывих стопы.
• Ротационные переломы. Образуется при чрезмерном вывороте стопы (обычно наружу, реже внутрь). Обычно в суставе наблюдается перелом обеих лодыжек; при форсированном ударе также возможен разрыв заднего края большеберцовой кости с образованием треугольного отломка.
• Изолированные сгибательные переломы заднего края голени. Формируются при вынужденном подошвенном сгибании стопы, встречаются очень редко. Сопровождается образованием треугольного фрагмента. Обычно смещения нет.
• Изолированные переломы разгибателя переднего края большеберцовой кости. Образуется при принудительном тыльном сгибании стопы или при прямом воздействии на переднюю поверхность голеностопного сустава. При таком поражении треугольный отломок образуется не по спине, а по передней поверхности голени; обычно фрагмент перемещается кпереди и вверх.
• Комбинированный (комбинированный). Они возникают при одновременном действии многих из вышеперечисленных механизмов.

В клинической практике переломы одной голеностопного сустава называют одиночными переломами голеностопного сустава, переломы обеих голеностопных суставов (внутреннего и внешнего) — двухчастными, переломы обеих голеностопных суставов и переднего или заднего края большеберцовой кости — трехглазными. Одно- и двулодыжечные травмы в 50–70% случаев не сопровождаются смещением отломков. Трималлеолярные переломы классифицируются как тяжелые травмы и, как правило, имеют выраженное смещение, расхождение вилки голеностопного сустава, подвывих и разрыв связок.

Симптомы перелома лодыжек

Пациент жалуется на боли в голеностопном суставе или в травмированной области щиколотки. Выраженность симптомов напрямую зависит от степени поражения связочного аппарата, а также от смещения голеностопного сустава, стопы и периферической конечности голени. При травмах без смещения (особенно единственной голеностопного сустава) клиническая картина может напоминать синяк или разрыв связки. Локальный отек, кровоизлияния в области сустава незначительны или отсутствуют. Поддержка и движение умеренно сложные. Осевая нагрузка по оси большеберцовой кости болезненна, но возможна. При пальпации боль локализуется выше верхушки щиколоток. Выявлен положительный «симптом облучения»: боль в области голеностопного сустава при сдавлении костей голени в средней трети.

При смещенных переломах сустав сильно опухает и деформируется. Кожа синеватого или пурпурного цвета, есть ярко выраженные синяки, иногда доходящие до тыльной стороны стопы и до подошвы. Лодыжки не имеют формы из-за отеков. Между голенью и стопой образуется угол, открытый наружу или внутрь (в зависимости от типа подвывиха). Отмечается патологическая подвижность, в отдельных случаях определяется крепитация. Движение и поддержка невозможны из-за боли.

Диагностика

Перелом голеностопного сустава следует дифференцировать от травмы связки голеностопного сустава. При переломах боль, как правило, локализуется выше, максимальная болезненность определяется при пальпации костей, а не по образованиям мягких тканей. Для окончательного диагноза назначается рентгенография голеностопного сустава в двух стандартных проекциях (латеральном и переднезаднем). На снимках определяются линии перелома, направление и степень смещения отломков, тип подвывиха и степень расхождения большеберцовой кости. В сомнительных случаях назначают компьютерную томографию голеностопного сустава, при необходимости оценивают состояние структур мягких тканей — МРТ голеностопного сустава.

Рентген голеностопного сустава. Переломы обеих лодыжек со смещением отломков.

Лечение перелома лодыжек

Репозиция и гипсовая иммобилизация

Основная задача при лечении травм голеностопного сустава — точное восстановление нарушенных анатомических соотношений между различными элементами голеностопного сустава, поскольку без такого восстановления нормальное функционирование сустава невозможно. При переломах без смещения соотношение между элементами сустава не нарушается, поэтому достаточно наложить гипсовую повязку на срок 4-8 недель. Для трещин со смещением выполняется одноступенчатая закрытая репозиция.

Репозиция проводится под местной анестезией в условиях стационара. При подвывихе сустава наружу травматолог одной рукой давит на внешнюю поверхность сустава, а другой — на внутреннюю поверхность голени выше щиколотки. После уменьшения подвывиха сжимает вилку голеностопного сустава, устраняя расхождение большеберцовой кости. При подвывихе сустава внутрь проводят аналогичные манипуляции, но руки травматолога кладут назад: одна находится на внутренней поверхности сустава, вторая — на внешней поверхности голени выше щиколотки.

При поражении заднего края большеберцовой кости стопу выдвигают вперед, выполняя тыльное сгибание, при поражении переднего края — назад, производя подошвенное сгибание. Затем в положении гиперкоррекции на ногу накладывается гипсовый ботинок и производятся контрольные уколы. Пациенту прописаны обезболивающие и УВЧ. После того, как отек утихнет, пластырь циркулирует. Период иммобилизации зависит от характера травмы и составляет 4 недели для переломов одной лодыжки, 8 недель для двухчастичных переломов и 12 недель для трех переломов лодыжек.

Хирургическое лечение

Показаниями к операции являются непоправимое смещение голеностопных суставов, подвывих стопы и расхождение вилки сустава, а также невозможность удержания отломков в правильном положении. Кроме того, операции выполняются при несращенных переломах, сильной боли, тяжелой дисфункции и статике. При недавних травмах операция обычно проводится через 2-5 дней после травмы, при старых — планово.

Внутренняя часть щиколотки фиксируется гвоздем или саморезами с двумя лезвиями. При разрыве большеберцового синдесмоза кости большеберцовой кости сводят вместе с помощью длинного винта или специального болта. Для фиксации наружной части щиколотки используется гвоздь или вязальная спица. При переломах заднего и переднего края выполняется внутренняя фиксация голеностопных суставов винтом или гвоздем. Затем рана послойно ушивается и дренируется, на ногу накладывается гипсовая повязка. В послеоперационном периоде проводится антибактериальная терапия, назначаются анальгетики, УВЧ и лечебная физкультура. После снятия гипса принимаются меры по развитию стыка.

Прогноз и профилактика

Переломы голеностопных суставов без смещения, как правило, хорошо заживают и в дальнейшем не доставляют неудобств пациентам. Иногда возникают легкие боли, связанные с переменой погоды или значительной нагрузкой на сустав. При правильно залеченных переломах со смещением изредка развивается посттравматический дистрофический болевой синдром: сильная боль в стопе и голеностопном суставе, из-за которой опора на ногу невозможна. Причина развития этого синдрома — сосудистые и нейротрофические нарушения. Консервативное лечение: электрофорез с новокаином, парафином, новокаиновая блокада, физиотерапия и витаминотерапия. Обычно выздоровление наступает в течение года.

Результатом нереплицированных переломов со смещением голеностопного сустава является постоянная боль, деформация и припухлость сустава, ограничение движений, нестабильность и неуверенность при ходьбе, хромота. Быстро развивается деформирующий остеоартрит, что еще больше затрудняет поддержку и движения в голеностопном суставе. В таких случаях требуются реконструктивные операции, которые могут включать иссечение рубцовой ткани, внутреннюю фиксацию с помощью различных металлических конструкций, использование костных трансплантатов и пластических связок. Профилактика заключается в принятии мер по снижению аварийности.