Некротизирующий фасциит (Некротический фасциит)

Некротический фасциит — гнойное воспаление фасции и подкожной клетчатки стрептококковой или полимикробной этиологии. К местным симптомам относятся отек, изменение цвета кожи, характерное утолщение подлежащих тканей, болевой синдром, который впоследствии сменяется отсутствием чувствительности в пораженном месте. Имеется ярко выраженная общая интоксикация, велика вероятность развития сепсиса. Некротический фасциит диагностируется на основании объективных данных и результатов лабораторных исследований. Лечение: вскрытие, дренирование абсцесса на фоне антибактериальной терапии.

Общие сведения

Некротический фасциит — это тип некротического поражения мягких тканей, при котором происходит некроз поверхностной фасции, подкожной жировой ткани без вовлечения подлежащей мышечной массы. Отличается быстротой развития, тяжестью течения, большим количеством осложнений и высокой летальностью. В литературе есть сведения, что первое описание этой патологии принадлежит перу Гиппократа, однако большинство исследователей сообщают, что первую клиническую картину этого заболевания в 1871 году подробно описал американский хирург Джозеф Джонс, назвав ее «больницей» гангрена». Современное название болезни используется с 1952 года. Заболеваемость у взрослых составляет 0,4, у детей — 0,08 случая на 100 тысяч жителей. За последнее десятилетие распространенность некротического фасциита увеличилась в 5 раз.

Некротический фасциит

Причины

Некротический фасциит 1-го типа вызывается полимикробными ассоциациями, 2-го типа — монокультурой гноеродного стрептококка. При полимикробном повреждении обычно обнаруживается сочетание аэробных и анаэробных бактерий. Наиболее значительную роль среди аэробов играют энтеробактерии и золотистый стафилококк, а среди анаэробов — бактерии. Путем заражения может стать любое место нарушения целостности кожных покровов: укусы животных и насекомых, ссадины, ссадины, пролежни, проколы инъекционной иглой, раны, возникшие в результате травм или хирургических вмешательств. В литературе описаны случаи развития заболевания после лапароскопии, торакотомии и гастроскопии. В настоящее время гнойные хирурги отмечают усиление некроза поверхностной фасции после пластических операций. Иногда фасциит возникает на фоне других гнойных процессов. Примерно у 20% пациентов отсутствуют видимые поражения кожи.

Вероятность развития некротического фасциита увеличивается при наличии состояний, отрицательно влияющих на способность организма противостоять воздействию инфекционных агентов, в том числе условно-патогенных. В список факторов риска входят возраст старше 60 лет, сахарный диабет, истощение, злокачественные новообразования, травмы, алкоголизм, иммуносупрессивные состояния, длительный прием глюкокортикоидных препаратов, ожирение, период восстановления после травм и операций, заболевания периферических сосудов, субкомпенсированные хронические соматические заболевания, внутривенное введение прием раздражающих препаратов (в основном лекарств). Специалисты указывают, что причинами роста заболеваемости в последние годы являются увеличение продолжительности жизни, рост числа случаев сахарного диабета и появление высоковирулентных штаммов гноеродного стрептококка.

Патогенез

Основную роль в патогенезе некротического фасциита играет тромбоз сосудов, кровоснабжающих кожу, фасции и подкожно-жировую клетчатку. В результате образования тромбов возникает нарушение перфузии, резко снижается количество поступающего к мягким тканям кислорода, образуются участки некроза. Из-за достаточно глубокого расположения первичного воспалительного очага патогномоничные клинические проявления на ранних стадиях отсутствуют или незначительны, что обуславливает позднюю диагностику патологии. В этом случае некроз распространяется по фасциальной грудной клетке с большой скоростью: по наблюдениям специалистов, в течение часа некрозу подвергается около 2,5 см фасции. Нижележащие мышцы в процесс не вовлекаются.

Симптомы некротизирующего фасциита

Топография патологического процесса очень разнообразна. Может быть поражен любой участок тела, но чаще всего некротические изменения обнаруживаются на конечностях, передней брюшной стенке, ягодицах и половых органах. Начало внезапное. Первый симптом — усиливающаяся боль в пораженном месте. Увеличивается отек мягких тканей. Образуется очаг легкой эритемы, в области которого впоследствии появляется геморрагическая сыпь, образуются пузыри с серозным или геморрагическим содержимым, чередующиеся с участками некроза.

Вначале пальпация пораженного участка болезненна, позже из-за отмирания нервных окончаний теряется чувствительность. На ощупь определяется древесная плотность ткани. Крепитация часто возникает из-за скопления пузырьков газа. Колебания нетипичны, обычно выявляются только при развитии некротического фасциита на фоне гнойно-воспалительного процесса. Зона поражения подлежащих тканей в этой области значительно превышает размер очага кожных изменений. Регионарный лимфангит и лимфангит отсутствуют.

Наблюдается общая гипертермия до 39-40 градусов Цельсия и более. Характерны значительные суточные колебания температуры тела. Синдром интоксикации включает общую слабость, сильную головную боль, бессонницу, вялость, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту. Отмечаются тахикардия, артериальная гипотензия, учащенное дыхание, гематурия, олигурия, сильное обезвоживание, парез кишечника. Есть вероятность возникновения острой язвы желудка и кишечника с последующим кровотечением.

Отдельной формой некротического фасциита является гангрена Фурье, локализующаяся в области гениталий и поражающая преимущественно мужчин (98% от общего числа пациентов с данным видом патологии). Симптомы появляются на фоне заболеваний половых органов (трещины, фимоз, парафимоз) и общих процессов (например, тяжелый сахарный диабет) или протекают без предшествующих изменений. Мошонка отекает, становится болезненной, гиперемированной. На коже образуется черный участок некроза, который быстро распространяется на промежность, переднюю брюшную стенку и бедра. В остальном гангрена Фурье протекает с теми же симптомами, что и некротический фасциит других локализаций.

Осложнения

Осложнения включают быстро развивающиеся сепсис и сепсис с возникновением инфекционно-токсического шока, тяжелые нарушения водно-солевого и кислотно-щелочного баланса, полиорганную недостаточность. Даже при своевременном начале лечения есть риск летального исхода. В послеоперационном периоде возможна декомпенсация имеющихся хронических заболеваний, развитие интеркуррентных инфекций, тромбозов, застойных пневмоний и других осложнений, связанных с тяжелым общим состоянием, сильным ослаблением организма, нарушением деятельности всех органов и систем.

Диагностика

В связи с неспецифичностью полученных данных, сложностью проведения или длительностью подготовки результатов большинства дополнительных исследований основную роль в диагностике играют характерные клинические симптомы. Патогномоничными проявлениями некротического фасциита считаются быстрое превращение эритематозного очага в пузыри или участки некроза, древесная плотность подлежащих тканей как в области кожных изменений, так и за ее пределами, крепитация и сильный болевой синдром, чередующийся с кожная анестезия. Программа обследования включает следующие дополнительные методики:

• Способы отображения. Рентгенография на ранних сроках без изменений; после этого на изображениях виден свободный газ. КТ и МРТ указывают на наличие свободного газа и неравномерное утолщение фасции, позволяя уточнить границы пораженного участка.
• Общие лабораторные исследования. Общий анализ крови выявляет лейкоцитоз, тромбоцитопению, снижение уровня гемоглобина. В биохимическом анализе крови определяется гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипокальциемия, гипонатриемия, повышение уровня мочевины, креатинина, мочевой кислоты, большое количество С-реактивного белка.
• Гистологическое и микробиологическое исследование. В образце ткани выявляются некротические изменения жировой ткани и фасции, признаки васкулита, локальное кровотечение. При посеве на питательные среды обычно наблюдается рост стрептококков. В составе микробных ассоциаций возможно обнаружение бактерий, энтеробактерий и некоторых других микроорганизмов.

Дифференциальная диагностика проводится с другими инфекционными процессами, поражающими мягкие ткани. Целлюлит и индуративная эритема характеризуются отсутствием системной токсичности, сильным болевым синдромом и некрозом тканей. При индуративной эритеме в анамнезе пациенты часто болеют туберкулезом. При клостридиальном мионекрозе очаги некроза возникают также в мягких тканях, но поражаются мышцы, а не фасции. Дифференциация мионекроза и фасциита основана на результатах микробиологических исследований и данных, полученных во время операции. При синдроме токсического шока различной этиологии патогномоничные симптомы некротического поражения фасции отсутствуют.

Лечение некротизирующего фасциита

Лечение недуга проводят специалисты в области гнойной хирургии. При обнаружении симптомов данной патологии показана экстренная госпитализация с возможностью реанимации. Инфузионная терапия начинается во время транспортной фазы. Заливают водные солевые растворы, вводят гормональные препараты. Респираторный дискомфорт требует срочной интубации трахеи с поддержкой искусственного дыхания. В план лечения входит:

• Операция. По состоянию здоровья некрэктомия проводится как можно скорее после доставки пациента в хирургическое отделение. Некротические участки иссекают на неизмененных тканях, рану оставляют открытой. Повторная проверка проводится в течение 24 часов. По мере прогрессирования болезненного процесса может потребоваться ампутация.
• Антибактериальная терапия. Введение антибактериальных средств начинается с момента госпитализации. Сначала применяют антибиотики широкого спектра действия, после определения чувствительности возбудителей назначают коррекцию.
• Системная терапия. Во время операции и нахождения в палате продолжается инфузионная терапия для коррекции кислотно-щелочного и водно-солевого баланса. Назначаются витамины и минералы. Для стимуляции иммунитета вводят донорскую плазму. Для ускорения заживления ран, нейтрализации эндотоксинов, устранения гипоксии тканей проводится гипербарическая оксигенация.

Прогноз и профилактика

Прогноз при некротическом фасциите всегда тяжелый. По разным данным, от 20 до 47% случаев заболевания заканчиваются смертью пациента. В остальных случаях в исходе могут быть нарушения со стороны различных органов, вызванные сепсисом и острой полиэдрической недостаточностью в период болезни. После удаления очагов некроза образуются большие раневые поверхности, требующие закрытия пластическими операциями. Возможно рубцевание с появлением серьезных косметических дефектов, ограничение функции конечностей. Профилактика включает меры по предотвращению иммунных нарушений, исключению или минимизации других факторов риска. При подозрении на некротический фасциит требуется срочная транспортировка в хирургический стационар и неотложные медицинские меры сразу после госпитализации.