Миофасциальный компартмент-синдром

Синдром миофасциального компартмента

Синдром миофасциального компартмента — это патологическое состояние, вызванное повышением давления в фасциальной оболочке, сопровождающееся ишемией и некрозом тканей из-за нарушения кровоснабжения. Проявляется ощущением распирания, сильной боли, бледности кожи, ослаблением пульсации периферических артерий, снижением чувствительности и подвижности пораженной конечности. Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных обследования и измерения субфасциального давления. Лечение включает устранение компрессии, назначение препаратов для улучшения кровообращения и реологических свойств крови. По показаниям выполняется фасциотомия.

    Общие сведения

    Синдром миофасциального компартмента был впервые подробно описан немецким хирургом Ричардом Фолькманном, который в 1872 году опубликовал статью о повреждении мягких тканей плеча при надмыщелковом переломе плечевой кости, приведшем к ишемической контрактуре Фолькмана). В отечественной литературе его иногда называют локальным гипертоническим ишемическим синдромом. Состояние относится к разряду полиэтиологов, диагностируется при травмах, быстрорастущих опухолях и воспалительных процессах. Точная распространенность неизвестна, предполагается, что легкие формы синдрома при травматических повреждениях часто остаются нераспознанными.

    Синдром миофасциального компартмента

    Синдром миофасциального компартмента

    Причины

    Непосредственной причиной синдрома миофасциального компартмента является сдавление сосудов и снижение кровоснабжения тканей из-за повышения местного давления в узком пространстве фасциального влагалища. Из-за анатомических особенностей (фасция форте, ограничение пространства другими структурами) чаще всего поражаются передние мышечно-фасциальные промежутки предплечья, глубокие задние и передние промежутки голени. Реже поражаются мышцы бедра, плеча, ягодиц и спины. Основными этиологическими факторами являются:

    • Травматическая травма. Сначала классифицируется с точки зрения распространенности. Синдром может быть вызван обширными посттравматическими гематомами, вывихами и переломами трубчатых костей, круговыми ожогами, позиционным сдавлением конечности. Иногда провоцирующим фактором является преждевременное обращение гипсовой повязки с усилением травматического отека, чрезмерным вытяжением скелета, остеосинтезом переломов.
    • Синдром поздней реваскуляризации. Ишемический отек развивается из-за слишком длительного использования жгута при кровотечении. Аналогичный механизм наблюдается при длительных реконструктивных вмешательствах на артериях, сопровождающихся принудительным отключением определенного сосудистого сегмента от общего кровотока.
    • Воспалительные процессы. Компартмент-синдром иногда потенцируется острым миозитом различной этиологии. Воспаление мышц может быть выявлено при ОРВИ, гриппе и специфических инфекционных заболеваниях (туберкулез, сифилис), оно становится следствием токсико-аллергических реакций на паразитарные инфекции или проявления сепсиса.
    • Новообразования. У некоторых пациентов выявляется патология с быстрорастущими опухолями, расположенными в толще мышцы или поражающими близлежащие анатомические образования. В последнем случае причиной отека является сдавление сосудов, питающих мышцу, нарушение лимфатического оттока, реакция окружающих тканей на рост новообразования.

    В литературе описаны случаи, когда компартмент-синдром, поражающий миофасциальные пространства, развился после укуса змеи, внутриартериального или внутривенного введения растворов под давлением. Также существует функциональный тип патологии — так называемый синдром ходьбы, возникающий при интенсивной и продолжительной нагрузке на конечность (ходьба, занятия спортом), особенно при ношении тесной и неудобной обуви. При нарушении функции почек заболевание может потенцироваться отеком почек.

    Патогенез

    установлен уникальный механизм формирования компартмент-синдрома, не зависящий от причин, его спровоцировавших. Гематомы, ишемический отек тканей, внешнее сжатие и другие факторы вызывают повышение межуточного давления в ограниченном миофасциальном пространстве. Обычно давление в капиллярах составляет около 8 мм рт. Искусство. Когда внутрифасциальное давление превышает этот показатель, возникают серьезные нарушения кровообращения в капиллярном русле, кислород и питательные вещества перестают поступать в ткани.

    Нарушения тканевого метаболизма усугубляют ишемические явления и вызывают дальнейшее усиление отека с возможным сохранением кровообращения в магистральных сосудах. Образуется замкнутый круг, давление внутри корпуса продолжает расти. Примерно через 12 часов изменения становятся необратимыми. В подфасциальном пространстве образуются участки некроза, которые впоследствии замещаются рубцовой тканью, что провоцирует развитие длительных контрактур.

    Классификация

    В клинической практике компартмент-синдром обычно классифицируют по степени тяжести на основании клинических признаков и измерений внутрифасциального давления. При наличии информации о сроках развития патологии такой подход позволяет сделать достаточно точную предварительную оценку состояния миофасциальных тканей и выбрать оптимальную тактику ведения пациента. Есть три степени состояния:

    • Светлый. Дистальные отделы конечностей горячие, определяется пульсация артерий. Разница между диастолическим давлением и давлением в фасциальном влагалище составляет примерно 40 мм рт. Искусство.
    • Средний. Температура кожи на пораженной стороне ниже, чем на здоровой руке или ноге. Пульсация сосудов ослаблена. Нарушается или теряется чувствительность пальцев. Межклеточное давление соответствует диастолическому давлению.
    • Тяжелый. Отсутствует пульсация магистральных артерий, теряется чувствительность дистальных отделов конечности. Субфасциальное давление превышает диастолическое.

    Симптомы

    Наблюдаются усиление боли и прогрессирующий отек конечности. Интенсивность болевого синдрома не соответствует степени тяжести основной патологии. Боли не снимаются ненаркотическими анальгетиками, усиливаются при ощупывании и сдавливании области повреждения, пассивными движениями в дистальных отделах конечности. Кожа над пораженным участком плотная, бледная, в тяжелых случаях — холодная. Миофасциальные ткани уплотнены. Впоследствии пульсация в периферических артериях ослабевает, а затем исчезает, чувствительность конечности снижается или теряется, на коже образуются мерцания.

    Диагностика

    Обычно пациенты находятся под наблюдением ортопеда-травматолога по поводу основного заболевания, а компартмент-синдром выявляется во время наблюдения или диагностируется как осложнение травмы при поступлении. При сочетанных травматических повреждениях, шоке, потере сознания пациента диагностика может быть затруднена. Признаки патологического состояния сосудистой, воспалительной или другой нетравматической этиологии могут быть обнаружены сосудистым хирургом, флебологом, гнойным хирургом, инфекционистом или другим специалистом. В таких случаях врач направляет пациента в отделение травматологии и ортопедии. Для уточнения диагноза применяют:

    • Обследование, осмотр. Обстоятельства развития патологии, как правило, очевидны, так как они вызваны травмой, хирургическими вмешательствами, наличием узкой гипсовой повязки и т.д. При позиционной компрессии, длительном использовании жгута и других причинах анамнеза необходимо уточнить. Врач выясняет характер боли, при физикальном осмотре обнаруживает типичный отек, в самых тяжелых случаях: изменение температуры конечности, ослабление или отсутствие пульсации.
    • Измерение субфасциального давления. Это метод, позволяющий подтвердить наличие компартмент-синдрома и исключить другие состояния на основе объективных показателей. Результаты имеют особую ценность, если пациент без сознания. Выполняется с помощью специальных приспособлений или системы, состоящей из шприца и аппарата Рива-Рокки. В определенных точках проводятся измерения, показатели сравниваются с диастолическим давлением. Разница 40 мм рт. Искусство и меньше свидетельств местного сдавления тканей.

    Лабораторные исследования малоинформативны. Рентгенография имеет второстепенное значение. При переломах и вывихах проводится рентгенологическое исследование для уточнения характера основной патологии, при неясных условиях, для исключения поражения опорно-двигательного аппарата. Для дифференциации с флеботромбозом назначают флебографию, по результатам процедуры обнаруживается сужение глубоких вен при компартмент-синдроме. Кроме того, дифференциальный диагноз проводится с миозитами клостридиальной и неклостридиальной этиологии.

    Лечение миофасциального компартмент-синдрома

    Лечение проводится в срочном порядке в условиях отделения травматологии и ортопедии, может быть консервативным или оперативным. Сразу после лечения или обнаружения признаков патологии у госпитализированного пациента принимаются меры по устранению сдавления пораженного сегмента. При чрезмерном растяжении уменьшается вес груза; при наличии узкой или гипсовой повязки рассекают. Нога помещается высоко на шину Беллера. Используются следующие методы лечения:

    • Фармакологическая терапия. Показан на ранних стадиях. Для уменьшения выраженности болевого синдрома назначают наркотические анальгетики. Для восстановления местного кровотока назначают сосудорасширяющие средства и препараты, улучшающие реологические свойства крови. Петлевые диуретики используются для снятия отеков. При составлении плана медикаментозной терапии учитывается снижение поступления препаратов в ткани из-за нарушения кровоснабжения.
    • Декомпрессионная фасциотомия. Перерезание повязки для быстрого снятия давления на ткани может быть лечебным или профилактическим. Профилактическая фасциотомия выполняется до появления признаков заболевания в условиях, которые естественным образом осложняются компартмент-синдромом (обычно с отсроченной васкуляризацией). Лечебная фасциотомия проводится при неэффективности консервативной терапии.

    В послеоперационном периоде сохраняется приподнятое положение конечности, назначаются антибиотики и выполняются перевязки. При несвоевременном начале лечения из-за образования очагов некроза в мышечной ткани применение лекарственных препаратов и органосохраняющих операций становится неэффективным, показана некрэктомия, при развитии обширных некротических изменений — ампутации или разобщения конечности.

    Прогноз и профилактика

    Прогноз синдрома миофасциального компартмента определяется тяжестью заболевания и временем сдавливания мышечной ткани. При быстром купировании местного повышения давления функция пораженного сегмента полностью восстанавливается. При длительном хранении повышенного давления результатом становится контрактура из-за образования участков некроза и последующего рубцевания. Редко наблюдается образование обширных некротических очагов, требующих перерезания конечности. Профилактические меры включают профилактику травм, раннее лечение травм, соблюдение правил наложения гипсовых повязок и оказание первой помощи при кровотечениях и ограничение продолжительности сосудистых операций.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть