Контрактуры суставов

Контрактура сустава — это постоянное ограничение движения в суставе. Проявляется уменьшением объема или отсутствием движений, дисфункцией, а иногда и вынужденным положением конечности. Значимость патологии зависит от локализации контрактуры и степени ограничения движений. Диагноз ставится на основании симптомов, измерения диапазона движений, рентгенографии суставов и других тестов. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным. Прогноз зависит от возраста и причины развития патологии; свежие контрактуры лучше поддаются лечению, чем старые.

Общие сведения

Контрактуры суставов (от латинского contractio — коллего) — патологические состояния, сопровождающиеся стойким ограничением движений. Они довольно распространены в практической травматологии и ортопедии. Часто они становятся причиной инвалидности и инвалидности. Наибольшее клиническое значение имеют контрактуры крупных и средних суставов конечностей: голеностопного, коленного, тазобедренного, локтевого и плечевого. Чаще всего встречаются контрактуры голеностопного, коленного и локтевого суставов. К лечению обычно привлекаются травматологи-ортопеды. В зависимости от причины развития патологии в лечении также могут участвовать неврологи, хирурги, ревматологи и другие специалисты.

Совместные контрактуры

Причины

Контрактуры суставов — полиэтиологическое состояние. Они могут быть вызваны разными причинами: нарушением конфигурации сустава, рубцовыми изменениями, болевым синдромом, заболеваниями мышц, нарушениями нервной регуляции, воспалительными и дегенеративно-дистрофическими процессами, врожденными нарушениями развития, длительной иммобилизацией и другими причинами. Они часто возникают в течение длительного времени после особо тяжелой травмы скелета.

Патогенез

В зависимости от механизма возникновения различают две большие группы контрактур суставов: пассивные и активные. Причиной образования пассивных контрактур являются механические препятствия в самом суставе или в окружающих тканях (фасции, коже, сухожилиях, мышцах и т.д.). При нейрогенных (активных) контрактурах отсутствует механическое препятствие, ограничение движений развивается из-за раздражения некоторых участков нервной системы или потери ее функций.

Из-за нарушения нервной регуляции начинает преобладать мышечный тонус одной группы, нарушается мышечный баланс между антагонистами, сустав находится в сокращенном положении. На начальном этапе ограничение движений в этих случаях нестабильно; при устранении неврологических нарушений контрактуры значительно уменьшаются или даже исчезают. При длительном существовании в суставных и околосуставных тканях постепенно развиваются вторичные изменения, активная контрактура приобретает пассивные составляющие.

Наряду с пассивной и активной в некоторых случаях встречаются комбинированные контрактуры суставов, при которых невозможно установить, что возникло вначале — патология нервной системы или локальный процесс в суставе. Кроме того, бывают врожденные контрактуры суставов, при которых возможно как механическое препятствие движению или нарушение нервной регуляции, так и сочетание обоих этих механизмов. Так, например, при врожденном вывихе коленного сустава недоразвитие и порочное положение голени иногда сочетаются с недоразвитием мышц и нервов бедра и голени.

Классификация

Значительная неоднородность данной патологии как этиологически, так и по разнообразию структурных изменений в области сустава и околосуставных тканях определяет наличие большого количества классификаций контрактур суставов. Вместе с активными (нейрогенными) и пассивными (структурными), врожденными и приобретенными контрактурами. С учетом причины развития все структурные контрактуры суставов делятся на:

• Артрогены — причиной ограничения движений является патология самого сустава, например, нарушение конфигурации суставных поверхностей из-за перелома, гнойного артрита или деформирующего артроза.
• Миогенный: движение в суставе ограничено из-за мышечной патологии.
• Дерматогенные — причиной ограничения движений являются рубцы на коже, обычно после обширных ожогов, реже после гнойных процессов (абсцесс, флегмона), рваных и рваных ран в суставе и прилегающих сегментах конечности.
• Десмогенный: движение ограничено из-за рубцевания соединительной ткани. Эти контрактуры часто сочетаются с дерматогенными, однако могут развиваться изолированно.
• Ишемический — обычно возникает при переломах, сопровождающихся длительным и значительным, но не полным ограничением артериального кровоснабжения конечности. Чаще всего он формируется в детском возрасте при переломах предплечья, мыщелковых и надмыщелковых переломах плеча.
• Иммобилизация: возникает в результате длительной иммобилизации. Обычно вызвано сочетанием нескольких факторов: снижение эластичности мягких тканевых структур сустава, укорочение мышц и т.д.

Некоторые специалисты выделяют в отдельную группу контрактуры суставов, возникающие после огнестрельных ранений. Нейрогенные контрактуры суставов также делятся на несколько форм с учетом причины произошедшего:

• Центральные нейрогенные: церебральные — контрактуры суставов в результате травм и заболеваний головного мозга (ишемический и геморрагический инсульт, энцефалит, тяжелая черепно-мозговая травма, церебральный паралич), спинномозговые — которые развиваются при поражении спинного мозга (опухоли, травмы спинного мозга, спинномозговое кровообращение).
• Периферический нейрогенный: болезненный — из-за вынужденного положения конечности, развившегося в результате болевого синдрома; рефлекторный — вызванный длительным раздражением нерва, что приводит к повышению мышечного тонуса; Раздражение-паретическое и вызванное нарушением вегетативной иннервации.
• Психогенный — в результате истерии.

С учетом особенностей ограничения движений выделяют контрактуры сгибания, разгибания, отведения, аддукции, супинации и пронации. В клинической практике также важно разделение контрактур суставов на функционально выгодные и функционально невыгодные.

Симптомы контрактуры сустава

Основное проявление патологии — ограничение движений разной степени выраженности. В зависимости от локализации контрактуры пациенты могут жаловаться на снижение схватывания предметов щеткой, неспособность или трудности при выполнении определенных домашних действий (расчесывание, одевание, прием пищи), нарушение опоры и ходьбы. При обследовании выявляется уменьшение объема активных и пассивных движений, атрофия мышц. Часто обнаруживаются посттравматические или поствоспалительные рубцы и деформации.

Диагностика

Диагноз контрактуры сустава ставится на основании измерения объема активных и пассивных движений. Обязательно рентгенологическое исследование соответствующего сегмента: при контрактуре коленного сустава — рентген коленного сустава, при контрактуре локтевого сустава — рентгенография локтевого сустава и т.д., в противном случае зависит объем дополнительных исследований о характере патологии, вызвавшей ограничение движений. При пассивных контрактурах пациента могут направить на МРТ или КТ сустава. При нейрогенных контрактурах необходима консультация невролога (при истерике — психиатра), возможно проведение электромиографии и различных анализов. При подозрении на неспецифическое или специфическое воспаление назначаются консультации соответствующих специалистов: хирурга, ревматолога, фтизиатра и т.д.

Лечение контрактуры сустава

Лечение должно быть комплексным с учетом причины развития и характера патологических изменений. Консервативная терапия структурных контрактур включает массаж, физиотерапию (новокаин-электрофорез и диадинамические токи), физиотерапевтический комплекс с активными и пассивными упражнениями, а также упражнения на расслабление мышц. При более стойком ограничении движений назначают инъекции парафина, озокерита, стекловидного тела или пирогенного. Если ткани сохранили достаточную эластичность, применяют этапные гипсовые слепки или одноэтапную коррекцию (принудительное выпрямление конечности).

Они практикуют механотерапию с использованием блочных установок и маятниковых устройств. Для уменьшения воспаления и снятия боли, возникающей из-за значительной нагрузки на пораженный сустав, назначают анальгетики и НПВП, проводят внутрикожные блокады. Иногда для восстановления движения используют аппараты Илизарова и навесные отвлекающие устройства. Недостатком метода является массивность внешних структур: аппарат необходимо прикладывать к двум соседним сегментам (например, плечу и предплечью), среди достоинств — «мягкость» развития сустава.

Если консервативная терапия не дает желаемого эффекта, проводятся хирургические операции. При дерматогенных и десмогенных контрактурах суставов иссекают рубцы и проводят кожную пластику. При сморщенной фасции выполняется фасциотомия, а при укорочении мышц и сухожилий — тенотомия и удлинение сухожилий. При артрогенных контрактурах, в зависимости от характера патологических изменений, может быть показано рассечение суставной капсулы (капсулотомия), рассечение спаек в суставе (артролиз), восстановление суставных поверхностей (артропластика) или рассечение кости (остеотомия).

Лечение нейрогенных контрактур суставов также является комплексным, сочетающим общие и местные, чаще консервативные меры. При психогенных (истерических) контрактурах требуется психиатрическое или психотерапевтическое лечение. Лечение центральных нейрогенных контрактур проводится в тесной связи с терапией основного заболевания. Пациентам назначают массаж, лечебную физкультуру и ритмическую гальванизацию. При необходимости накладываются гипсовые повязки, чтобы конечность не попала в опасное положение.

При контрактурах позвоночных суставов проводится лечение основного заболевания, проводится профилактика и лечение сокращения сустава. Широко используются различные ортопедические приспособления: шины, манжеты и адгезивная тракция, конструкции с утяжелителями, предназначенные для постепенного разгибания гнутых суставов и т.д. Назначьте лечебную физкультуру, массаж и горячие ванны. При застарелых контрактурах, мешающих стоять и ходить, применяют ортопедические аппараты и гипсовые слепки. В некоторых случаях проводятся хирургические операции.

При периферических нейрогенных контрактурах также проводится терапия основного заболевания. Для восстановления движений применяют лечебную физкультуру, массаж, сценическое переодевание, электростимуляцию, грязелечение и бальнеотерапию. При необходимости проводятся операции по восстановлению нервной проводимости и устранению вторичных спаек в области сустава.

Прогноз и профилактика

Прогноз контрактур суставов зависит от причины и возраста заболевания. При новом уплощении суставов и отсутствии грубых анатомических изменений (например, значительного разрушения суставной поверхности) в большинстве случаев можно добиться частичного или полного восстановления движений. При старых контрактурах происходит дегенерация и перестройка всех структур сустава, включая хрящ, капсулу, связки и так далее, поэтому прогноз в этих случаях менее благоприятный; в большинстве случаев требуется хирургическая коррекция для восстановления движения (даже частичного). Профилактика — это предотвращение травм и правильное лечение заболеваний, которые могут вызвать контрактуру суставов.