Кататравма (Падение с высоты)

Кататравма — это травма, которая возникает при падении с высоты. Наблюдается при случайном падении, умышленном прыжке из окна или балкона многоэтажного дома, альпинизме, несчастных случаях на работе. Для него характерны множественные травмы, сочетание травм головы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, а также частое развитие травматического шока. Диагноз ставится на основании жалоб, данных обследования, рентгенографии, эндоскопии и других исследований. Тактика лечения кататравмы определяется особенностями полученных травм, часто требуются операции и длительная реабилитация.

Общие сведения

Кататравма занимает второе место по распространенности в структуре политравм после дорожно-транспортных происшествий. Отличительная черта кататравмы — множественность высыпаний. Изолированные поражения встречаются только в 12% случаев, остальные 88% связаны с сопутствующими и множественными поражениями. Высокий уровень смертности: около 23% пострадавших умирают на месте, еще 15% позже умирают от шока, кровопотери, тяжелого поражения мозга и септических осложнений.

Кататравма

Причины кататравмы

Подавляющее большинство случаев городской кататравмы связано со случайным падением с верхних этажей многоэтажных домов. Значительная часть пострадавших — это маленькие дети, оставленные без присмотра, взрослые в состоянии алкогольного опьянения. Спрыгивание с балконов и окон с суицидальными намерениями встречается реже.

У подростков, молодых людей причиной кататравмы могут быть экстремальные виды спорта, опасные увлечения: паркур, толь (ходьба по крышам), лазанье по базам (восхождение на большую высоту без страховки). В загородных условиях преобладают травмы, полученные альпинистами при восхождении. Падения в результате промышленных повреждений сильно различаются по причинам: от незастрахованной работы на высоте до аварий с вертолетом.

Патогенез

Основную роль в формировании тяжести кататравмы играет высота. Чем он больше, тем, как правило, серьезнее последствия. Важное значение имеет характер поверхности. Падения с высоты могут быть линейными, арочными, ступенчатыми. В первых двух случаях тело беспрепятственно следует от точки удара до точки приземления, в третьем — сталкивается с различными летящими объектами, что вызывает множественные воздействия, разного рода повреждения.

Посадка при кататравме бывает вертикальной (на ноги, голова) или горизонтальной (на спину, живот, бок), это существенно влияет на характеристики поражений. При вертикальном падении на голову часто смерть наступает на месте, на ногах: страдают нижние конечности, возникают компрессионные переломы позвоночника. Горизонтальные падения связаны с высоким риском переломов костей таза и внутренних травм. Механизм травмы может быть прямым (непосредственно от удара) или косвенным (от удара, резкого движения, сжатия).

Классификация

Несмотря на детальную детализацию фаз падения и механизмов кататравмы, единой классификации этой группы повреждений не существует. Установление частоты различных травм имеет практическое значение. Есть статистика распространенности травм различных органов и систем:

• ЧБИ — 80%. Значительную часть составляют ушибы головного мозга с обширными гематомами, звездчатые переломы черепа.
• Переломы позвоночника — от 30 до 70%. Падение на голову вызывает переломы шейных позвонков, падение на ноги — повреждение нижних грудных, шейных, реже поясничных позвонков.
• Травмы нижних конечностей — около 50%. Чаще разрывается пяточная кость с последующими переломами большеберцовой кости.
• Поражение легких и плевры — 45%. Они могут развиться в результате косвенной травмы (сотрясение мозга, удара о грудную стенку), часто осложненной пневмотораксом.
• Переломы ребер — 25%. Относительно низкая частота таких травм связана с редкими падениями непосредственно в область груди.

Поражение печени при кататравме происходит в 26% случаев, селезенки — в 14%, почек — в 23% случаев. При множественных и сочетанных травмах травмы различных сегментов или органов нагружают друг друга, что ухудшает прогноз.

Кататравма

Симптомы кататравмы

Симптомы сильно различаются в зависимости от места и степени повреждения. Больные кататравмой часто находятся в тяжелом состоянии, наблюдаются нарушения сознания разной степени выраженности. В эректильной фазе травматического шока пациенты возбуждены, они могут кричать, стонать или, наоборот, отрицать тяжесть травмы, отказываться от обследования. Артериальное давление несколько повышено, выявляются тахикардия, тахипноэ.

С наступлением торпидной фазы больной становится вялым, апатичным, недугов не предъявляет и плохо реагирует на пальпацию поврежденных сегментов. Артериальное давление снижено, пульс учащен, ослаблен. Все вышеперечисленное затрудняет допрос и медицинский осмотр, поэтому при госпитализации пострадавших с кататравмой важно обращать внимание на типичные травмы, особенно те, которые представляют угрозу для жизни.

Черепно-мозговая травма

Травмы и ссадины головы, эпизоды потери сознания, тошнота, рвота и наличие эпизода амнезии свидетельствуют о возможном наличии травмы головы при кататравме. В тяжелых случаях наблюдается кома, нарушения жизненно важных функций, очаговые и стволовые симптомы. Наиболее частые звездчатые (множественные линейные) переломы свода черепа могут быть незаметными визуально или сопровождаться значительными деформациями вплоть до разрушения черепа.

Переломы позвоночника

Неосложненные переломы проявляются болью в области повреждения. После травм шейного отдела позвоночника боль усиливается при повороте головы, после повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника — при повороте туловища. Осложненные переломы сопровождаются неврологическими нарушениями. Возможна потеря чувствительности и движения, нарушение функции органов малого таза.

Переломы нижних конечностей

Переломы пятки при кататравме характеризуются острой болью, диффузным отеком в пяточной области, уплощением и расширением стопы, гематомами на подошве, в субаллеолярных областях. Крепитация выявляется не всегда. При переломах большеберцовой кости наблюдается сильная боль, отечность, деформация, крепитация, патологическая подвижность в голени. Переломы бедра проявляются укорочением, искривлением конечности, значительной отечностью, патологической подвижностью, хрустом костей, сильной болью. Поддержка ног при любых травмах невозможна.

Повреждения грудной клетки

Переломы ребер сопровождаются сильным болевым синдромом, усугубляющимся сдавлением грудной клетки, поверхностным дыханием, а иногда и крепитацией. Степень нарушения гемоторакса зависит от количества крови, поступающей в плевральную полость. При небольшом объеме крови наблюдается небольшое ухудшение состояния, учащенное дыхание. При большом гемотораксе нарушается гемодинамика, развивается шок и формируется острая дыхательная недостаточность.

Клапанный пневмоторакс — наиболее опасное состояние с поражением ОГК у пациентов с кататравмой. Воздух в плевральной полости быстро сжимает легкое, вызывая движение сердца и магистральных сосудов. Определяются прогрессирующие нарушения дыхания, возникает удушье, тахикардия, кожные покровы и слизистые оболочки приобретают синюшную окраску. При отсутствии дренажа возможен летальный исход.

Переломы таза

Переломы таза при кататравме часто бывают множественными, с нарушением целостности тазового кольца. Выявлены резкие боли, отек, гематома, вынужденное положение тела. Возможны деформации, патологическая подвижность. Возможны разрывы уретры или мочевого пузыря, проявляющиеся задержкой мочи, кровотечением из уретры или гематурией.

Повреждения внутренних органов

Травмы органов брюшной полости и почек при кататравме обычно закрытые. Проявляется болями в области живота или поясницы, напряжением мышц. Иногда из-за возбуждения или нарушения общего состояния пациенты не жалуются на боли. В некоторых случаях болевой синдром маскируется интенсивными болевыми импульсами от других поврежденных участков тела.

При разрыве печени обычно возникает интенсивное кровотечение, сопровождающееся болями в правом подреберье, снижением артериального давления, тахикардией, быстрым ухудшением состояния и развитием гиповолемического шока. Разрыв селезенки также может сопровождаться значительным кровотечением, но боль локализуется слева. Иногда под капсулой образуется разрыв, состояние пациента долго не страдает. При поражении почек в моче обнаруживается кровь.

Осложнения

У пациентов с кататравмой нередко развивается травматический и гиповолемический шок. При массивной кровопотере может возникнуть синдром внутрисосудистой коагуляции. В первые несколько недель госпитализации при множественных сочетанных травмах больше вероятность пневмонии и гнойных осложнений. Прочие негативные последствия определяются местом расположения, серьезностью повреждений. В отдаленном периоде после кататравмы возможны парезы, параличи, травматическая энцефалопатия, нарушение функции конечностей и внутренних органов.

Диагностика

Диагноз кататравмы устанавливают травматологи. При необходимости к обследованию привлекаются абдоминальные хирурги, урологи-хирурги, нейрохирурги. Даже при отсутствии жалоб обязательной частью обследования является тщательный общий осмотр с акцентом на типичные участки повреждений, за исключением опасных для жизни состояний.

Программа диагностики кататравмы составляется с учетом общего состояния пациента. При тяжелых травмах, развитии шока, необходимости срочных операций перечень методик сводится к жизненно важным, исследования проводятся на фоне проведения реанимационных мероприятий, контроля диуреза, артериального давления, пульса. Назначаются следующие методы:

• Рентгеновский снимок. Это базовое исследование. С учетом изменений можно делать изображения черепа, таза, груди, различных сегментов конечностей. На рентгенограммах нарушение целостности костей, смещение отломков, разрывы легкого с развитием гемоторакса или пневмоторакса.
• Лабораторное исследование. Для выявления гематурии проводится анализ мочи, для оценки степени кровопотери — анализ крови. В последнем случае учитывается, что изменения в анализе крови происходят с некоторой задержкой, они могут не полностью отражать состояние пострадавшего. У всех пациентов определяется группа крови.
• Эхоэнцефалография. Обязательно при подозрении на травму головы. Он обнаруживает смещение структур головного мозга, указывая на наличие массового образования (гематомы).
• Диагностическая лапароскопия. Проводится при симптомах закрытого повреждения ОБП. Выявляет кровь в брюшной полости, часто позволяет локализовать источник кровотечения. Подтвердите необходимость экстренной операции на брюшной полости.

Первая помощь при кататравме

Лечение кататравмы

Помощь на догоспитальном этапе

Больного с кататравмой кладут на носилки и временно обездвиживают поврежденные сегменты. Все движения пострадавшего выполняются очень осторожно, чтобы не допустить усугубления травм. Дыхательные пути бесплатные. Раны закрывают повязками, при сильном кровотечении накладывают жгут. Даются обезболивающие. По показаниям проводится инфузионная терапия, искусственное дыхание, вводятся препараты для коррекции артериального давления.

Консервативная терапия

После госпитализации продолжаются лечебные мероприятия, направленные на стабилизацию состояния, поддержание функций жизненно важных органов. В тяжелых условиях проводятся следующие реанимационные мероприятия:

• Инфузионная терапия. Осуществляется с использованием коллоидных растворов (полиглюцин, реополиглюцин), физиологического раствора. После определения группы крови его дополняют переливаниями крови и плазмы.
• Обеспечьте дыхание. Проводится интубация трахеи, при необходимости пациента переводят на ИВЛ. Иногда применяется кислородная терапия.
• Контроль мочеиспускания. Проводится катетеризация мочевого пузыря, оценивается количество выделяемой мочи, по показаниям назначаются средства для стимуляции мочеиспускания.

Меры по борьбе с кровопотерей, шоком и его последствиями также включают коррекцию нарушений обмена веществ, борьбу с церебральной гипоксией. При лечении локальных повреждений проводится анестезия мест переломов, фиксация поврежденных сегментов скелетным вытяжением, гипсовые слепки. При наличии опасных для жизни состояний количество манипуляций в области опорно-двигательного аппарата сокращается до крайне необходимого.

Хирургическое лечение

Объем и вид открытых манипуляций на начальных этапах лечения кататравмы определяется наличием жизненных показаний, характером повреждения и общим состоянием. Возможны следующие вмешательства:

• Травмы от PHO. Промывают раны, проводят ревизию, иссекают нежизнеспособные ткани. Швы накладываются послойно. Установить слив.
• Пункция плевральной полости. Показан при гемотораксе. Он проводится при поступлении, позже, по мере накопления жидкости. Его проводят под местной анестезией через прокол в пояснице грудной клетки.
• Дренирование плевральной полости. Необходим при пневмотораксе. Выполняется в верхней части груди по срединно-ключичной линии. Стенка грудной клетки перфорируется троакаром, устанавливается дренаж, который подключается к сифону Bulau или к аппарату для активного отсасывания.
• Лапаротомия. Он нужен при поражении печени и селезенки. Включает ревизию, ушивание раны паренхиматозного органа, промывание, дренирование брюшной полости. Иногда рекомендуется спленэктомия.
• Удаление внутричерепной гематомы. Выполняется трепанацией черепа. Кровь и сгустки удаляют аспиратором, полость промывают, кровотечение останавливают, рану зашивают.

Открытая внутренняя фиксация, пластические операции и другие операции выполняются после нормализации состояния пациента, через несколько недель или даже месяцев после поступления. В послеоперационном периоде назначают антибактериальную терапию, обезболивающие, лечебную физкультуру, физиотерапию. Проводят комплексные реабилитационные мероприятия.

Прогноз

Прогноз кататравмы определяется количеством, степенью тяжести и локализации высыпаний, возрастом пациента и наличием сопутствующих патологий. Летальность достигает 30-40%. Смерть при поступлении наступает в результате шока, острой кровопотери, травм, несовместимых с жизнью. В дальнейшем летальный исход наблюдается при гнойно-септических осложнениях, пневмонии, тромбоэмболии и тяжелых поражениях головного мозга. В результате кататравмы возможна инвалидность. Многим пациентам требуется длительная реабилитация.

Профилактика

Профилактика кататравмы включает соблюдение мер безопасности дома и на работе. Необходимо соблюдать меры предосторожности при мытье окон, развешивании одежды, избегать чрезмерного употребления алкогольных напитков, не оставлять маленьких детей без присмотра, информировать подростков об опасностях экстремальных увлечений. При работе на высоте, скалолазании альпинисты должны использовать средства защиты.