Ишемическая контрактура Фолькмана

Ишемическая контрактура Фолькмана

Ишемическая контрактура Фолькмана — сгибательная контрактура кисти и пальцев, возникшая на фоне сжатия мышц при травме. Проявляется деформацией копыт с ограниченным активным и пассивным разгибанием. Диагноз поставлен на основании анамнеза, клинической картины, рентгенологических данных, электрофизиологических методик, УЗИ периферических нервов. На ранних стадиях принимаются консервативные и хирургические меры по устранению сдавления мышц. После этого используются лечебные и физиотерапевтические восстановительные методики, проводятся хирургические вмешательства.

    Общие сведения

    Ишемическая контрактура Фолькмана — довольно редкое осложнение травматических повреждений верхних конечностей. Впервые он был описан в 1881 году немецким хирургом Ричардом фон Фолькманном, который связал развитие компрессионной контрактуры с слишком тугой гипсовой повязкой. Обычно осложняется надмыщелковыми переломами плеча, реже предплечья. Выявляется в 0,5% случаев соответствующих поражений. Как правило, страдают пациенты детского возраста. У мальчиков переломы верхних конечностей встречаются в два раза чаще, чем у девочек, что объясняет более высокую распространенность заболевания у мальчиков.

    Ишемическая контрактура Фолькмана

    Ишемическая контрактура Фолькмана

    Причины

    Непосредственной причиной контрактуры Фолькмана является ишемическое повреждение нервной и мышечной ткани со значительным ограничением, но не полным прекращением кровотока в дистальной части конечности. Ухудшение кровоснабжения нервов и мышц происходит при синдроме миофасциального компартмента, который характеризуется повышением давления в фасциальной оболочке на фоне отека. Выделяют две группы факторов, вызывающих сдавливание тканей при травме:

    • Внутренний. Питающие сосуды сдавлены смещенными кпереди костными фрагментами, гематомами и отечными тканями. Вышеуказанные обстоятельства особенно важны в случаях массивных травм, сложных множественных расщепляющихся переломов и поздней репозиции.
    • Внешний. При быстро нарастающем отеке гипсовая повязка становится герметичной, чрезмерное давление изнутри усугубляется увеличением давления извне. Важны ятрогенные факторы: преждевременное наложение круговой повязки, отсутствие контроля за состоянием руки в первые дни после травмы.

    Некоторые варианты взаимного расположения анатомических структур кисти считаются неблагоприятным предрасполагающим обстоятельством. Более частое возникновение контрактуры Фолькмана у детей объясняется возрастными особенностями физиологической реакции на травму.

    Патогенез

    Сдавливание тканей вызывает нарушение кровотока в предплечье и нижележащих областях. Отсутствие местного кровообращения усугубляется рефлекторным спазмом артериальных сосудов. Замедляется движение крови по капиллярам и мелким венам, жидкость выходит в межклеточное пространство, что приводит к усилению отека, дальнейшему прогрессированию недостаточности кровообращения.

    Необратимые изменения тканей с повышением давления в межфасциальном пространстве до 30 мм рт. Искусство развивается за 6-8 часов. Поражаются мышцы-сгибатели, передние межкостные, локтевые и срединные нервы. В дальнейшем перечисленные структуры претерпевают дегенеративное перерождение, которое в 60% случаев становится причиной стойкой дисфункции конечности.

    Классификация

    С учетом времени, прошедшего с момента ухудшения кровообращения в конечности, выделяют три стадии ишемической контрактуры Фолькмана:

    • Острый. Формируется несколько часов, держится несколько дней. Проявляется интенсивным болевым синдромом, появлением эластической контрактуры.
    • Реактивное восстановление. Длится до полугода. Из-за перерождения рубцовой ткани кисть и пальцы принимают вынужденное положение. Возможно частичное восстановление функций конечностей.
    • Остаток. Период остаточных явлений. Сохранено характерное положение пальцев и кисти. Наблюдается выраженная атрофия мышц предплечья.

    Симптомы

    Острая стадия

    Развивается в первые сутки или в течение нескольких дней после травмы. Пациент жалуется на боли роста, которые не купируются обезболивающими. Болевой синдром усиливается при пальпации, попытке пассивных движений рукой и пальцами. Температура конечности постепенно снижается. Возникают нарушения чувствительности. При осмотре обнаруживается плотный блестящий отек, бледность кожных покровов. Пульс в артериях ослаблен.

    Наличие боли, чувствительности, пульсации и возможность активных движений указывают на возможную обратимость ишемических явлений. По мере прогрессирования патологии боли уменьшаются и исчезают из-за отмирания нервных окончаний. Чувствительности нет вообще. Артериальной пульсации не обнаружено. Выявляется эластическая контрактура, становятся невозможными активные движения пальцев и одной руки.

    Реактивно-восстановительная стадия

    Больной жалуется на дисфункции. При осмотре обнаруживается типичная деформация копытца: рука наклонена (ладонью вниз), лучезапястный сустав, межфаланговые суставы в сгибании, пястно-фаланговые суставы в разогнутом положении. При попытке пассивно разогнуть пальцы рук сильно увеличивается сгибание лучезапястного сустава из-за укорочения сухожилий. Выявлены нарушения чувствительности, обусловленные перерождением нервов.

    Резидуальная стадия

    Объем восстановления функций кисти зависит от степени и продолжительности компрессии. После завершения восстановительного периода выявляются типичные ишемические контрактуры различной степени тяжести. Предплечье уменьшено в объеме из-за атрофии мышц. Из-за поражения нервных стволов возникают трофические нарушения: кожа становится тонкой, влажной, холодной, ногти отслаиваются, трескаются.

    Диагностика

    Ишемическую контрактуру Фолькмана обычно диагностируют травматологи-ортопеды, которые лечат основную патологию. Иногда пациенты впервые обращаются к врачу не сразу после травмы, а уже на стадии развития ишемической контрактуры. В процессе диагностики используются данные опроса, внешнего осмотра и дополнительных исследований. План действий включает:

    • Сбор анамнеза. Это особенно важно, если пациент не лечится по поводу травмы верхней конечности. Врач уточняет наличие эпизода травматической травмы, время, прошедшее с момента травмы, динамику развития симптомов.
    • Физический осмотр. При осмотре специалист выявляет характерные признаки контрактуры Фолькмана: плотный отек, похолодание, ослабление пульсации, снижение чувствительности.
    • Неврологическое обследование. Позволяет определить расположение поврежденного нерва, определить степень нарушения нервной проводимости.
    • Рентгеновский снимок. Подтверждает перелом во время первоначального лечения, исключает вторичное смещение как причину сжатия во время продолжающегося лечения.
    • Электрофизиологические методы. Электромиография и электронейромиография назначаются в реактивно-восстановительной и остаточной стадиях для оценки состояния мышц, полезности нервно-мышечной передачи.
    • УЗИ периферических нервов. Его используют на последних стадиях ишемической контрактуры для определения внутреннего строения нервных стволов, выявления признаков дегенерации.

    Лечение ишемической контрактуры Фолькмана

    Лечебная тактика определяется стадией заболевания, выраженностью патологических изменений. Для коррекции острых явлений необходима срочная госпитализация в отделение травматологии и ортопедии. Лечение более поздних стадий может проводиться амбулаторно, в травматологическом или неврологическом стационаре.

    Лечение в острой стадии

    Немедленно принимают меры, направленные на устранение причин нарушения кровоснабжения. Гипсовая повязка разрезается или снимается. При перемещении фрагментов производится репозиция. Сгибание в локтевом суставе усугубляет нарушения кровотока, поэтому рука находится в вытянутом положении. Конечности придают высокое положение. Используются следующие методы лечения:

    • Фармакологическая терапия. Он включает введение химотрипсина и лидазы для стимуляции рассасывания гематомы, наложение компрессов с гепарином и димексидом для уменьшения отека. Длится 2-3 часа.
    • Хирургическое вмешательство. Его проводят при неэффективности медикаментозной терапии. Апоневтомия обычно выполняется для снижения внутрифасциального давления. Может потребоваться ревизия сосудов и нервов. При стойком спазме артерий показана периартериальная симпатэктомия.

    В послеоперационном периоде руку фиксируют гипсовой шиной, назначают антибиотики, накладывают повязки, проводят противоотечную терапию. Используются физиотерапия, массаж и лечебная гимнастика.

    Лечение в реактивно-восстановительной стадии

    Показаны консервативные методики, направленные на минимизацию дегенеративных изменений мышечной и нервной ткани, восстановление мышц и нервов. Они используются:

    • Медицинское лечение. Для улучшения нервно-мышечной проводимости назначают антихолинэстеразные средства (прозерин). Дибазол и аналоги используются для стимуляции синтеза белка и расширения сосудов. Рекомендуют принимать препараты с незаменимыми кислотами (метионин) и витаминными комплексами.
    • Физиотерапия. Он включает электрическую стимуляцию мышц для регенерации и улучшения функций пораженных тканей. Показаны электрофорез с йодидом калия, аппликации с озокеритом или парафином.
    • Функциональные техники. Обязательной частью лечения являются физиотерапевтические комплексы, которые можно дополнить механотерапией. Специалисты отмечают лечебный эффект массажа, наложение функциональных шин.

    Лечение в резидуальной стадии

    При сильном ограничении движений и ишемических контрактурах средней степени тяжести требуется хирургическое вмешательство. Операции проводятся после интенсивных консервативных мероприятий, направленных на максимальное восстановление функции мышц и подвижности суставов. В зависимости от результатов лечения на предыдущих этапах степень тяжести патологии выполняется:

    • Ремонт сухожилий. Для растяжения сухожилий используются специальные техники, либо сухожилия сгибателей пересаживаются вместо разгибателей.
    • Удаление рубцовой ткани. Наиболее частым вмешательством в этой группе является невролиз периферических нервов, который может быть дополнен разделением рубцовых спаек мышечной и сухожильной тканей, иссечением участков дегенерации соединительной ткани.
    • Артродез лучезапястного сустава. Указывается при невозможности восстановления работоспособности, предусматривает фиксацию стыка в функционально выгодном положении.

    После операции для пациентов составляются индивидуальные программы реабилитации. Проводятся физиотерапевтические процедуры, назначается лечебная физкультура и массаж. Пациентов направляют на санаторно-курортное лечение.

    Прогноз

    Прогноз при ишемической контрактуре Фолькмана зависит от времени начала терапии и степени выраженности патологических изменений в зоне поражения. На раннем этапе можно предотвратить большинство негативных последствий. В дальнейшем шансы на выздоровление снижаются, полного выздоровления не наблюдается, однако консервативная терапия и хирургические методы позволяют значительно улучшить функцию конечности.

    Профилактика

    Профилактические меры включают раннее изменение положения, правильную иммобилизацию и приподнятое положение конечностей. Пластырь следует циркулировать не ранее, чем через 5-6 дней со дня травмы. Рука должна быть зафиксирована под тупым углом, чтобы не защемить артерии в локтевом суставе. При значительном отеке показана госпитализация и постоянное наблюдение.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть