Хондромаляция надколенника

Хондромаляция надколенника — это дегенеративное разрушение хряща, расположенного вдоль задней поверхности надколенника. Проявляется болью при движении, длительном нахождении в положении с согнутыми коленями. Диагностика основана на жалобах, результатах физикального обследования и неинвазивных визуализационных исследованиях. Иногда проводят артроскопию. Лечебные мероприятия включают коррекцию режима физических нагрузок, физиотерапию, физиотерапию, медикаментозное лечение. При неэффективности показана артроскопическая операция.

Общие сведения

Хондромаляция надколенника (хондро — хрящ, малакия — мягкость) — размягчение хряща суставной поверхности кости. Это широко распространенная патология, которая составляет 9,5-19,4% от общего числа дегенеративных заболеваний коленного сустава. Страдает в основном активная молодежь. Женщины болеют чаще мужчин, что объясняется различиями в анатомическом строении нижних конечностей. При длительном течении нередко бывает сочетание с гонартрозом. Некоторые специалисты считают хондромаляцию ранним проявлением остеоартрита.

Хондромаляция надколенника

Причины

Современные исследователи считают хондромаляцию надколенника полиэтиологической патологией. В основе заболевания лежит постоянная перегрузка надколенника при недоедании хрящевой ткани. Этиологические факторы включают:

• Анатомические особенности. Риск заболевания увеличивается при врожденном недоразвитии суставных поверхностей надколенника и бедра, к которым она прилегает своей задней поверхностью.
• Травматическая травма. Хондромаляция может образовываться у людей, перенесших прямую травму (перелом надколенника, тяжелый ушиб с повреждением хряща), вывих надколенника или разрыв связок.
• Повторяющиеся микротравмы. Неосторожная нагрузка, обычно при занятиях спортом (бег, прыжки, поднятие тяжестей), приводит к повторным незначительным травмам хрящевой ткани надколенника.
• Мышечный дисбаланс. Из-за слабости четырехглавой мышцы или дисбаланса между мышцами внешней и внутренней части бедер возникает нестабильность надколенника, что увеличивает вероятность микротравм.
• Заболевания сухожилий. При тендините и тендинозе четырехглавой мышцы происходит перераспределение нагрузки на нижнюю конечность, что также приводит к формированию нестабильности надколенника.

Ожирение — важный триггер. Определенная роль отводится нарушениям обмена веществ и эндокринным патологиям. Важны перенесенные ранее воспалительные заболевания сустава. Отмечается важность размера угла между четырехглавой мышцей и бедренной костью — обычно этот угол больше у женщин, что приводит к большей вероятности заболевания, но анатомические вариации все же встречаются.

Патогенез

Из-за неправильного питания в местах наибольшей нагрузки образуется локальное повреждение хрящевой ткани. Появляются участки кистозной перестройки, возникают склеротические изменения. Когда хрящевые клетки разрушаются, метаболиты образуются и попадают в синовиальную жидкость, вызывая реактивное воспаление. Хрящ истончается, покрывается трещинами, обнажается подлежащая субхондральная кость. В завершающей стадии заболевания хрящ практически отсутствует, кость претерпевает дегенеративные изменения.

Классификация

Принимая во внимание изменения, выявленные с применением неинвазивных методов визуализации, артроскопии и морфологического исследования хрящевой ткани, специалисты в области ортопедии и травматологии выделяют четыре степени выраженности хондромаляции надколенника:

• 1 степень. При визуальном осмотре определяются мелкие очаговые изменения. При исследовании образца ткани обнаруживаются участки отека и размягчения хряща.
• 2-я степень. Видны мелкие изъяны. Хрящ рыхлый и фрагментированный. Эрозии и трещины распространяются на глубину менее половины толщины хрящевой ткани.
• 3 градуса. Хрящ истончен, видны глубокие дефекты. Усиливается фрагментация и диссоциация хряща. Глубина трещин и эрозий составляет более половины толщины хрящевого слоя подлежащей кости.
• 4 градуса. Хрящевая ткань в значительной степени отсутствует, субхондральная кость обнажена, дегенеративно изменена.

Симптомы хондромаляции надколенника

Заболевание развивается постепенно. Первые признаки обычно появляются в подростковом или молодом возрасте. Пациентов беспокоят ноющие боли, которые располагаются глубоко по передней поверхности колена или носят поясной характер. Болевой синдром возникает без предшествующей травмы, реже он развивается через некоторое время после травматической травмы.

Вначале боль заметна только при сильной нагрузке на колено или при длительном нахождении в неподвижном положении (например, сидя с согнутыми под углом 90 градусов ногами, во время занятий, на работе, во время посещения показывать). Впоследствии болезненные ощущения появляются при незначительных нагрузках, например, при ходьбе по лестнице. Боль более выражена при сильном сгибании сустава, например, при попытке глубоко сесть.

Некоторые пациенты сообщают о дискомфорте или нестабильности в суставе. Иногда жалобы носят крайне расплывчатый характер и не позволяют установить локализацию патологии. При осмотре у ряда пациентов определяется атрофия четырехглавой мышцы, как правило, легкой степени. В суставе может быть жидкость. При движениях возможна крепитация.

Осложнения

Наиболее частое осложнение — рецидивирующий синовит. При длительном существовании заболевания развивается деформирующий артроз пателлофеморального сустава. Данные о связи между хондромаляцией надколенника и гонартрозом неоднозначны, но многие специалисты считают, что эти заболевания этиологически и патогенетически связаны.

Диагностика

Диагноз устанавливает травматолог-ортопед. В процессе диагностики используются жалобы, история жизни и данные истории болезни (наличие факторов риска, предыдущие травмы и состояния, которые могут привести к хондромаляции надколенника) и результаты дальнейших исследований. План расследования включает следующие мероприятия:

• Визуальный осмотр. Он предполагает изучение анатомических особенностей строения нижней конечности (в частности, определение угла между бедром и сухожилием четырехглавой мышцы), состояния и тонуса мышц, оценку консистенции связочного аппарата.
• Пальпация сустава. При пальпации иногда обнаруживается излияние в суставы. С помощью специальных приемов (надавливания на надколенник) устанавливаются точки максимальной боли. Тест на смещение надколенника проводится для выявления нестабильности.
• Рентген коленного сустава. При хондромаляции методика малоинформативна, у ряда пациентов подтверждает нарушение положения надколенника. Его назначают при выявлении аномалий развития, последствий травм, признаков артроза.
• Компьютерная томография колена. Компьютерная томография позволяет определить, в какое время возникают патологические симптомы движения. На срезах кистозное ремоделирование, в наиболее тяжелых случаях поражение субхондральной кости.
• МРТ колена. Визуализируйте патологические изменения хряща. Позволяет подтвердить изменение структуры хрящевой ткани и истончение хрящевого слоя, определить наличие дефектов и их глубину.
• Артроскопия. Выполняется редко, обычно носит лечебно-диагностический характер. Он используется для оценки степени патологических изменений и исключения других причин боли.

При схожих клинических симптомах может потребоваться дифференциальная диагностика хондромаляции с остеоартритом. Больные остеоартрозом обычно относятся к старшей возрастной группе, на рентгеновских снимках видны остеофиты и сужение суставной щели. Иногда проводят дифференциацию с предколенниковым бурситом, разрывом медиального мениска, рассекающим остеохондритом и синдромом жировой ткани.

Лечение хондромаляции надколенника

Лечение обычно консервативное, проводится амбулаторно и включает медикаментозную и немедикаментозную терапию. Операции проводятся редко и необходимы в запущенных случаях заболевания.

Консервативная терапия

показан на ранних стадиях хондромаляции надколенника, проводится длительно (в течение нескольких месяцев). Проводятся следующие лечебные мероприятия:

• Защитный режим. Пациенту рекомендуется ограничить нагрузку на коленный сустав. Необходимо исключить движения, которые могут вызвать микротравмы хряща, например, вынужденное глубокое сгибание конечности. Бег, выполнение действий с упором на колени, ходьба по лестнице нежелательны.
• Совместная фиксация. Иммобилизация под гипсом не рекомендуется, поскольку она может усугубить атрофию четырехглавой мышцы и ограничить подвижность суставов. Во время ходьбы можно наложить эластичную повязку или зафиксировать колено повязкой.
• Физиотерапия. В специальную программу входят упражнения для коррекции дисбаланса групп мышц бедра и голени. Особое место в плане лечебной физкультуры занимают статические упражнения для укрепления четырехглавой мышцы.
• Фармакологическая терапия. Прием производных салициловой кислоты в течение 3-4 месяцев в некоторых случаях устраняет размягчение хрящевой ткани в начальной стадии заболевания. Возможно внутрисуставное введение хондропротектора. Глюкокортикоиды не показаны из-за отсутствия сильной боли и риска обострения дегенерации хряща.

В большинстве случаев перечисленных мер достаточно для устранения симптомов. Если боль, хруст и излияние в суставе сохраняются, требуется хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение

Операции проводятся на артроскопическом оборудовании. Цель операции — исправить положение надколенника или стимулировать регенерацию хрящевой ткани. Это можно сделать:

• Артроскопический лаваж. Обеспечивает быстрое восстановление функции суставов за счет устранения механических препятствий движению и удаления продуктов распада тканей, поддерживающих воспаление. Эффективен на ранних стадиях заболевания. На завершающих этапах не рекомендуется из-за непродолжительности терапевтического эффекта.
• Мобилизация надколенника. Мобилизация внешнего края надколенника выполняется при четком наклоне кости. Операцию можно проводить сразу после артроскопического лаважа. Как и предыдущее вмешательство, эффективно в начальной фазе хондромаляции.
• Абразивная хондропластика. При проведении абразивной хондропластики удаляются поврежденные участки хряща, в ткани вводятся стволовые клетки, стимулирующие регенерацию. Показан при умеренном разрушении хрящевой ткани.
• Мозаичная хондропластика. Он предполагает замещение дефектов небольшими костно-хрящевыми трансплантатами. Применяется при II и III стадии хондромаляции.

В послеоперационном периоде назначают реабилитационные мероприятия. При IV стадии хондромаляции и тяжелом гонартрозе перечисленные хирургические методы неэффективны или противопоказаны. При тяжелой дисфункции суставов возможен сильный болевой синдром, пателэктомия или ремоделирование надколенника.

Прогноз

У пациентов с ранней стадией хондромаляции надколенника прогноз благоприятный. Возможно полное восстановление хрящевой ткани или значительное замедление прогрессирования патологического процесса. Работоспособность полностью сохранена. Некоторым пациентам удается вернуться к активным занятиям спортом (в том числе профессионально). При значительном разрушении хряща функция сустава может быть ограничена.

Профилактика

Профилактические меры включают профилактику травм, продуманный режим тренировок, позволяющий избежать перегрузок и микротравм коленного сустава. Необходимо своевременно выявить и лечить гониты различной этиологии, тендиноз и тендинит сухожилия четырехглавой мышцы.