Химические ожоги

Химические ожоги — это повреждение кожи, подлежащих тканей, глаз, внутренних органов (желудка, пищевода) в результате контакта с едкими веществами. В зависимости от типа химического агента могут образовываться разжижения или коагуляционный некроз. На фоне абсорбции некоторых агентов наблюдается токсическое поражение внутренних органов. Патология диагностируется на основании данных анамнеза, медицинского осмотра. При внутренних поражениях показаны фарингоскопия, рентгеноскопия, эзофагогастроскопия. Лечение: антибиотики, перевязки, операция, инфузионная терапия.

Общие сведения

Химические ожоги встречаются реже термических. Как правило, они наблюдаются на небольшом участке тела. По глубине и площади поражения оцениваются так же, как термики, но отличаются от них характером разрушения тканей и продолжительностью воздействия. Повреждающее действие продолжается до тех пор, пока средство не будет нейтрализовано, разбавлено или инактивировано. Из-за возможных нарушений зрения особенно опасны перфорация полых органов, травмы глаз и желудочно-кишечного тракта.

Химические ожоги

Причины

Причина развития — контакт кожи или слизистых оболочек с едкими жидкостями, концентрированными щелочами, кислотами, окислителями, солями некоторых металлов, фосфором и некоторыми газами. Повреждение, в отличие от всех других видов ожогов, возникает не под воздействием внешней энергии, а в результате физико-химических реакций, протекающих в месте травмы.

Разрушение тканей продолжается до тех пор, пока агрессивное вещество не будет удалено, разбавлено или инактивировано иным образом, что со временем усугубит травму. Углублению ожога можно способствовать, оставив средство на коже или слизистых оболочках, не снимая одежду, пропитанную химическим веществом. Иногда причиной дальнейшего повреждения является неправильно оказанная первая помощь, что вызывает вторичные деструктивные химические реакции.

В клинической практике чаще встречаются химические ожоги рук и глаз, развивающиеся в результате производственных травм с нарушением техники безопасности, при возникновении чрезвычайной ситуации. Другие части тела менее подвержены влиянию. Повреждения пищевода, желудка, полости рта у взрослых почти в половине случаев являются результатом попытки суицида. У детей, у психически больных, у пациентов в состоянии алкогольного или фармакологического опьянения повреждение может возникнуть в результате несчастного случая (неправильный прием едкой жидкости, смешанной с безопасной пищей).

Патогенез

Тяжесть повреждения определяется пятью факторами: силой и количеством химического агента, методом и продолжительностью контакта, а также степенью проникновения агрессивного вещества. Сила средства зависит от его химических характеристик, количество — от концентрации, объема соединения. Чем дольше и сильнее средство контактирует с тканями, тем глубже поражение.

Механизм действия вещества связан с методом денатурации белков. Перманганат калия, гипохлорид натрия, хромовая кислота обладают выраженным окислительным действием, нарушают работу ферментов и, как следствие, быстро вызывают гибель клеток. Едкие вещества, такие как гидроксид натрия, бихроматы, белый фосфор, фенол, мгновенно разрушают все клеточные структуры.

Под действием щавелевой, соляной, серной кислот происходит массовое обезвоживание и лизис клеток. При контакте с бензином, ипритом, бромистым метилом наблюдается разделение тканей, наблюдается выделение тканевых аминов. Аммиак, уксусная кислота, муравьиная кислота, дубильная кислота, серно-салициловая кислота и некоторые другие кислоты связывают белки или катионы с образованием солей.

Классификация

Принимая во внимание характер вредоносного агента, выделяют следующие виды химических ожогов:

• Кислота. При воздействии сильных кислот (pH ниже 2) обнаруживаются серьезные повреждения. Соединения заставляют белок сворачиваться (коагулировать), образуется сухая кожная корка, препятствующая проникновению средства глубоко в ткани, поэтому поражения обычно бывают поверхностными.
• Щелочи. Вещества с pH выше 11,5 считаются сильными щелочами, вызывающими сильные ожоги. Составы разбавляют участки некроза. Ткани ослаблены, что позволяет веществу проникать в нижележащие слои, вызывая глубокие поражения.
• Соли тяжелых металлов. Они имеют меньшее значение, чем в предыдущих группах, поскольку травма обычно ограничивается поверхностными слоями кожи.

Разделение химических ожогов по глубине несколько отличается в традиционной российской и международной классификации. В соответствии с МКБ-10 выделяют следующие виды травм:

• 1 степень. Соответствует 1 степени по русской систематизации. Повреждается только эпидермис.
• 2-я степень. Соответствует 2 и 3А классам национального рейтинга. Поражается эпидермис, верхний слой дермы.
• 3 градуса. Соответствует 3Б и 4 степени в классической систематизации. Он характеризуется полным некрозом дермы, возможно, с подлежащими тканями (мышцами, связками, костями).

Симптомы

Химические ожоги кожи

Появляется резкая боль. Внешний вид поврежденного участка определяется видом химического агента и глубиной ожога. Под действием кислот образуется сухая и твердая корочка. Граница между пораженным участком и окружающей здоровой кожей хорошо видна благодаря четко обозначенной границе корочки, образовавшейся в области некроза. При ожоге щелочью образуется рыхлая мягкая корочка беловатого цвета, которая без четкой границы переходит в окружающие ткани.

Ожог кожи

После взаимодействия с серной кислотой кожа сначала белеет, затем становится коричневой или серой. Разрушение азотной кислотой придает коже желто-коричневый или светло-желто-зеленый цвет. Ожоги уксусной кислотой беловатые, ожоги соляной кислотой желтые, ожоги карболы сначала белые, затем коричневые. Под воздействием концентрированной перекиси водорода ткани становятся сероватыми.

Поскольку повреждение тканей продолжается некоторое время после травмы, достоверное определение степени ожога возможно только через 5-7 дней.

• Для 1 степени характерны гиперемия, отек, умеренная болезненность.
• 2 степень проявляется образованием прозрачных пузырей на отечной и покрасневшей коже.
• Ожоги 3 степени сопровождаются образованием пузырей с кровянистым или мутным содержимым, пораженное место немеет, безболезненно.
• На 4 градусе определяются участки некроза, которые распространяются на разную глубину.

Среди химических ожогов преобладают поражения 3-4 степени.

Дальнейшее течение болезни определяется глубиной поражения. Поверхностные ожоги заживают самостоятельно. После разрушения всего слоя дермы самостоятельное восстановление невозможно. Области сухого некроза (коагуляции) отодвигаются, оставляя после себя рану, которая постепенно заполняется грануляциями. При влажном некрозе (разжижении) наблюдается тенденция к распространению нагноения на окружающие ткани, что приводит к ухудшению состояния больного, образованию обширных дефектов.

Большая площадь поражения, активное всасывание химического агента чревато общетоксическим воздействием на организм с развитием полиорганной недостаточности. Обнаруживаются лихорадка, сильная слабость, тошнота, сердечные аномалии и нарушения сознания. Чаще всего поражаются печень и почки. При поражении печени возможны пожелтение кожи, потемнение мочи, изменение цвета кала, боли в правом подреберье. Поражение почек проявляется уменьшением количества подтекания мочи, отека и запаха ацетона изо рта.

Ожоги верхних отделов ЖКТ

Чаще всего наблюдаются ожоги концентрированной уксусной кислотой. Несколько реже встречаются травмы другими кислотами (серной, соляной), щелочами (каустическая сода, каустическая сода, гидроксид натрия). Другие химические вещества включают перманганат калия, ацетон, лейсиликат, лизол, аммиак, йод, фенол, этил, пероксид водорода и растворы электролитов.

В момент приема агрессивного средства возникает сильная боль во рту, которая распространяется за грудину, в эпигастральную область. Отекают губы, язык, поэтому опухоль покрывает глотку, верхние отделы желудочно-кишечного тракта. Отмечается дисфагия, затем рвота желудочным содержимым с примесью крови, появляются участки слизистой оболочки. Глубокие ожоги осложняются обильным кровотечением, респираторными недугами. Интоксикация развивается с признаками нарушения функции внутренних органов. Выраженность общих проявлений определяется видом, объемом, концентрацией принимаемого химического вещества.

Через несколько дней выраженность отека уменьшается, начинается образование грануляций. Спадают симптомы боли и дисфагии, пациенты перестают отказываться от еды. Спустя время грануляции превращаются в рубцы, которые провоцируют уменьшение просвета пищевода, повторное развитие нарушений глотания. Стриктуры образуются в течение 2 месяцев после травмы; без лечения они образуются у 70% больных.

Химические ожоги глаз

В 40% случаев поражение возникает из-за контакта со щелочью. Чаще встречаются каустическая сода, гашеная известь, каустическая сода, нашатырный спирт. У 10% пациентов поражение глаз развивается из-за попадания соляной, серной, уксусной и других кислот. Половина случаев связана с воздействием бытовых аэрозолей, гербицидов, инсектицидов, красок для ресниц, строительных красок и химикатов, используемых в средствах самообороны.

Может быть, здесь спрятаны шокирующие фотографии медицинских операций. Вам 18? да нет Химический ожог роговицы глаза

Как и при поражении кожи, ожоги щелочью более опасны, чем контакт с кислотами. После повреждения щелочью возникает некроз разжижения, который распространяется за пределы зоны воздействия агрессивного вещества. Достоверно установить степень тяжести травмы можно только через 2-3 дня. При кислотном поражении наблюдается коагуляционный некроз с образованием корочки.

Если пациенту удалось быстро закрыть ресницы, возможно повреждение только век. Прямое воздействие на ткани глаза вызывает некроз конъюнктивы с образованием язвенного дефекта, образованием спаек между глазным яблоком и веком. Ожоги роговицы сопровождаются светобоязнью, блефароспазмом, слезотечением, иногда — помутнением роговицы, нейротрофическим кератитом. Когда поражена радужная оболочка, развивается ирит.

Результатом часто является снижение зрения, которое может варьироваться от легкого нарушения до полной слепоты. Вторичная инфекция характеризуется развитием панофтальмита, эндофтальмита. В долгосрочной перспективе после глубоких химических ожогов может быть выявлена ​​вторичная глаукома. Тяжелые травмы приводят к разрушению тканей, что требует удаления глаза.

Диагностика

Диагноз ставится на основании анамнестических данных, результатов внешнего осмотра. Для определения площади ожога кожи используются стандартные методы (правило девяти, специальные таблицы, сетки с отметками). Для уточнения глубины оценивается цвет кожи, степень поражения эпидермиса, состояние дермы, наличие волдырей, корок. При этом учитывается, что истинная тяжесть химического ожога становится очевидной только через несколько дней, особенно при воздействии щелочи.

При травме желудочно-кишечного тракта проводится осмотр полости рта, фарингоскопия и непрямая ларингоскопия. В связи с опасностью перфорации стенки полых органов другие инвазивные методы в остром периоде не применяют, диагноз ставится на основании анамнеза и клинических симптомов, решение о необходимости срочного хирургического вмешательства принимается производится при появлении признаков нарушения целостности желудка или пищевода. Далее проводится эзофагогастроскопия и рентгеноскопия.

Ожоги глаз также диагностируются на основании анамнеза, жалоб, внешнего осмотра. Офтальмологические осмотры при поступлении не показаны, рекомендуется немедленно обратиться за неотложной помощью. Впоследствии для уточнения степени поражения выполняются визометрия, офтальмоскопия, измерение ВГД, биомикроскопия и другие процедуры. Перечень приемов определяется индивидуально с учетом имеющихся нарушений.

Лечение

Первая помощь

Основная задача — минимизировать контакт тканей с агрессивным веществом. Первая помощь должна быть оказана как можно раньше, оптимально на месте. Снимите загрязненную одежду. Порошковые средства необходимо стряхнуть. В большинстве случаев рекомендуется обильное полоскание водой для удаления химического вещества. Исключение составляет поражение негашеной содой — в этом случае вода вызывает бурную химическую реакцию, усугубляющую тяжесть поражения, поэтому соединение необходимо удалить растительным маслом.

С точно определенным вредным агентом можно использовать специальные средства. Так, при ожогах плавиковой кислотой применяют 10% раствор глюконата кальция, избегая нанесения слишком большого количества средства, чтобы не вызвать нежелательную тканевую реакцию. Обработка этиловым спиртом или полиэтиленгликолем увеличивает растворимость фенола, который затем лучше смыть водой.

Химические ожоги

Удаление фосфора осуществляется с помощью небольшого количества 1% -ного раствора медного купороса. Чрезмерное орошение может привести к абсорбции дезактивирующего агента, оказывающего гепатотоксический эффект. При ожогах белым фосфором, цементом полоскание водой следует проводить как можно дольше. В первом случае это помогает исключить опасность самовозгорания фосфора, во втором — обеспечивает достаточную дезактивацию щелочи, содержащейся в цементе.

Если нет специфических нейтрализаторов, можно использовать слабый раствор пищевой соды для промывания ожогов кислотой, а слабый раствор лимонной кислоты — для ожогов щелочью. Следует соблюдать осторожность, чтобы не допустить контакта чрезмерно концентрированных дезактиваторов с поврежденными тканями, так как это может усугубить травму. Для уменьшения боли используются анальгетики. Обезвоживание предотвращается употреблением большого количества жидкости. Пациента заворачивают.

При ожогах глаз проводят обильную струйную промывку водой или физиологическим раствором. Применение нейтрализующих составов не рекомендуется из-за риска возникновения непредсказуемых реакций с образованием агрессивных продуктов и их последующим деструктивным воздействием на нежную конъюнктиву. При химическом ожоге желудочно-кишечного тракта прополоскать рот большим количеством воды. Вызвать рвоту, так как это может вызвать разрыв пищевода.

Местное лечение

Поверхность ожога обрабатывается. Химические вещества и инородные тела удаляются с кожи, рана закрывается асептической повязкой и конечность поднимается. Корки сохраняются до тех пор, пока не пройдут самостоятельно. Протеолитические ферменты используются для стимуляции отторжения. После того, как некроз уйдет, наносят мази. Локализованные глубокие ожоги (например, от брызг кислоты или щелочи) могут пройти самостоятельно. При значительной площади раневой поверхности после очистки раны требуется кожный трансплантат.

Пациентам с химическими ожогами пищевода при поступлении в больницу устанавливают желудочный зонд после местной анестезии рта и глотки. Удаляется содержимое желудка, инактивируется химическое средство. После взятия щелочи проводят промывание маслом или слабым раствором уксусной кислоты. После употребления кислоты используют слабый раствор соды.

Если невозможно определить агрессивное средство, используйте воду, молоко. Далее назначают парентеральное питание, проводят бужирование. Пациентам с перфорацией требуется экстренное вмешательство с наложением гастростомы или эзофагостомы. В случае стриктуры показаны стентирование, рассечение стриктуры и пластическая операция пищевода.

При незначительных химических ожогах глаз используются местные средства с антибиотиками. Циклоплегия делается для уменьшения дискомфорта. Для ускорения заживления рекомендуются глазные капли с обогащенной эритроцитами плазмой. Длительная циклоплегия эффективна у пациентов с химическим иритом. Кортикостероиды применяют с осторожностью при тяжелых травмах, поскольку они могут вызвать перфорацию роговицы. Хирургическая тактика определяется характером травмы. Возможна витрэктомия, кератопластика, коррекция выворота или заворота века.

Общие мероприятия

Для устранения боли используются анальгетики. Антибиотики подбираются с учетом чувствительности возбудителя. В профилактических целях антибактериальные препараты не назначают, так как это провоцирует развитие устойчивых к антибиотикам штаммов. При обширном поражении проводят инфузионную терапию. Вводятся питательные растворы, глюкоза, препараты для восстановления кислотно-щелочного баланса.

При абсорбции щавелевой и плавиковой кислот может потребоваться коррекция гипокальциемии. При ожогах фосфором, некоторыми кислотами необходимо контролировать функции печени и почек, по показаниям — мероприятия по коррекции острой почечной или печеночной недостаточности. Пациентам с системными эффектами воздействия лизола требуется гемодиализ.

Прогноз

Исход определяется местом, тяжестью, размером повреждения, временем начала лечебных мероприятий, общим состоянием пациента и другими факторами. При небольшой площади поражения кожи, отсутствии токсического воздействия на внутренние органы прогноз благоприятный даже у пациентов с глубокими ожогами. При поражении пищевода 3 степени летальность достигает 60%, в остальных случаях летальные исходы редки, проходимость органа восстанавливается у 90% пациентов. У больных с сильными ожогами глаз в результате образуются заворот, шип, атрофия глазного яблока, отмечается выраженное снижение зрения.

Профилактика

Основная мера предотвращения повреждения кожи и глаз — это соблюдение мер безопасности при работе с агрессивными химическими веществами в быту и на работе. Профилактика поражения пищевода заключается в соблюдении правил хранения едких веществ: использование маркированных емкостей, выделение отдельных шкафов или полок, расположенных в недоступных для детей местах.