Гнойные раны
Гнойные раны — это поражение кожи и подлежащих тканей с образованием гнойного очага. Патология проявляется значительным отеком, гиперемией окружающих тканей и сильным болевым синдромом. Боли могут быть подергиваниями, вспышками и недосыпанием. В ране видны отмершие ткани и скопления гноя. Наблюдается общая интоксикация, сопровождающаяся повышением температуры тела, ознобом, головной болью, слабостью и тошнотой. Комплексное лечение, включает промывание и дренирование ран (при необходимости вскрытие гнойных прожилок), перевязки, антибактериальную терапию, дезинтоксикационную терапию, иммунокорректирующую терапию и стимуляцию восстановительных процессов.
Общие сведения
Гнойная рана — это дефект ткани, в просвете которой содержится гнойный экссудат, а по краям определяются признаки воспаления. Гнойные раны — наиболее частое осложнение чистых ран, как случайных, так и хирургических. По разным данным, несмотря на строгое соблюдение стерильности при операциях, количество нагноений в послеоперационном периоде колеблется от 2-3 до 30%. Возбудителями гнойного процесса при случайных и хирургических ранах часто являются так называемые гноеродные микробы (стафилококки, стрептококки и т.д.). Лечением ранее не леченных гнойных ран занимаются хирурги; ортопеды-травматологи занимаются лечением случайных травм, которые ухудшаются после PHO. Лечение гнойных хирургических ран находится в ведении специалистов, проводивших операцию: хирургов, травматологов, сосудистых хирургов, торакальных хирургов, нейрохирургов и др
Гнойные раны
Причины
В настоящее время и в травматологии, и в ортопедии, и в хирургии принято считать, что любая случайная рана инфицирована, то есть содержит определенное количество бактерий. Однако бактериальное заражение не обязательно приводит к нагноению. Для развития инфекции требуется сочетание следующих факторов: достаточное повреждение тканей; наличие в полости раны нежизнеспособных тканей, инородных тел и пролитой крови; достаточная концентрация болезнетворных микроорганизмов. Чаще всего гнойные бактерии обнаруживают в гнойных ранах (стрептококки, стафилококки, клебсиеллы, протей, кишечная палочка, псевдомонады и т.д.). При этом в некоторых случаях гнойный процесс может быть вызван пневмококками, шигеллами, сальмонеллами, микобактериями и т.д.
По результатам проведенных исследований для развития нагноения в нормальных неповрежденных тканях требуется сто тысяч микробов на 1 грамм тканей. При определенных условиях «критический уровень» бактериального заражения может снизиться. В том случае, если в ране есть инородные тела и свернувшаяся кровь, для нагноения тканей достаточно десяти тысяч микробов на 1 грамм. А при лигатурной ишемии, вызванной нарушением питания тканей в области лигатуры, критический уровень снижается до тысячи микробных тел на 1 грамм ткани.
К другим факторам, повышающим вероятность развития гнойного процесса, относятся расположение и тип раны, общее состояние организма, наличие соматических заболеваний, сахарный диабет и сосудистые нарушения, возраст, конституция и даже время года. Гнойные раны — частое осложнение случайных уколов, порезов и ран, а также тупых ран, сопровождающихся раздавливанием мягких тканей. Причина нагноения колотых ран — затруднение оттока из-за небольшого отверстия на коже, тонкого и длинного раневого канала. Высокая вероятность нагноения рваных ран и ран с раздавливанием мягких тканей обусловлена наличием обильного заражения и / или большого количества нежизнеспособных тканей. Реже из-за неглубокого раневого канала и незначительного повреждения краев колотые раны обостряются.
Раны в области головы и шеи заживают лучше. Чуть чаще нагноение возникает при ранениях ягодичной области, спины, груди и живота, еще чаще — при поражении верхних и нижних конечностей. Хуже всего заживают травмы стопы. Хороший иммунитет снижает вероятность развития гнойных ран при меньшем бактериальном осеменении. При значительном оплодотворении и удовлетворительном состоянии иммунной системы нагноение протекает более бурно, но обычно процесс локализован и быстрее заканчивается выздоровлением. Иммунные нарушения вызывают более медленное и более длительное заживление гнойных ран. Увеличивается вероятность распространения инфекции и развития осложнений.
Тяжелые соматические заболевания влияют на общее состояние организма и, как следствие, на вероятность нагноения и скорость заживления ран. Однако сахарный диабет оказывает особенно сильное негативное влияние из-за сосудистых и метаболических нарушений. У пациентов, страдающих этим заболеванием, гнойные раны могут возникать даже при незначительных поражениях и незначительном бактериальном оплодотворении. У таких пациентов наблюдается плохое заживление и заметная тенденция к распространению процесса. У здоровых молодых людей раны в среднем ухудшаются реже, чем у пожилых людей, у худых — реже, чем у людей с лишним весом. Вероятность нагноения раны увеличивается летом, особенно в жаркую и влажную погоду, поэтому плановые операции рекомендуется проводить в холодное время года.
Симптомы гнойных ран
Различают местные и общие симптомы патологии. К местным симптомам можно отнести дефект тканей с наличием гнойного экссудата, помимо классических признаков воспаления: боли, местного повышения температуры тела, местной гиперемии, отека окружающих тканей и дисфункции. Боль при гнойной ране может быть давящей или распирающей. Если отток затруднен (из-за образования корочки, образования прожилок, распространения гнойного процесса), скопления гноя и повышения давления в воспаленной области, боль становится очень интенсивной, схватывающей и часто лишает пациентов сна. Кожа вокруг раны теплая. На начальных стадиях при образовании гноя наблюдается покраснение кожных покровов. При длительном существовании раны покраснение может смениться малиновым или синюшно-пурпурным цветом кожи.
На месте поражения можно выделить два типа отеков. По краям раны — горячие воспалительные. Совпадает с зоной гиперемии из-за нарушения кровотока. Дистальнее раны — холодная струя. Гиперемии в этой области нет, а отек мягких тканей вызван нарушением лимфатического оттока из-за сдавления лимфатических узлов в области воспаления. Нарушение функции пораженного участка связано с отеком и болями, выраженность нарушения зависит от размера и расположения гнойной раны, а также от объема и стадии воспаления.
Основным признаком гнойной раны является гной — жидкость, содержащая бактерии, остатки тканей, глобулины, альбумин, ферменты лейкоцитарного и микробного происхождения, жир, холестерин, смесь ДНК и мертвых лейкоцитов. Цвет и консистенция гноя зависят от вида возбудителя. Для стафилококка характерен густой желтый или белый гной, для стрептококка — зеленоватая или желтоватая жидкость, для кишечной палочки — коричнево-желтая жидкость, для анаэробных микробов — зловонно-коричневый, для синегнойной палочки — желтоватый, наливающий сине-зеленый оттенок на повязку (это оттенок гноя приобретает при контакте с кислородом окружающей среды). Количество гноя может существенно различаться. Под гноем можно обнаружить участки некротической ткани и грануляции.
Токсины попадают в организм пациента из раны, вызывая появление симптомов общей интоксикации. Характеризуется лихорадкой, потерей аппетита, потливостью, слабостью, ознобом, головной болью. Анализы крови выявляют ускорение СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом влево. Белок обнаруживается в анализе мочи. В тяжелых случаях возможно повышение уровня мочевины, креатинина и билирубина в крови, анемия, лейкопения, диспротеинемия и гипопротеинемия. Клинически при тяжелой интоксикации может наблюдаться сильная слабость и нарушение сознания, вплоть до комы.
В зависимости от преобладающего процесса различают следующие стадии гнойного процесса: формирование гнойного очага, очищение и регенерация, заживление. Все гнойные раны заживают вторичным натяжением.
Осложнения
При гнойных ранах возможен ряд осложнений. Лимфангит (воспаление лимфатических сосудов, расположенных проксимальнее раны) проявляется в виде красных полос от раны к региональным лимфатическим узлам. При лимфадените (воспалении лимфатических узлов) регионарные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными. Тромбофлебит (воспаление вен) сопровождается появлением болезненных красных тяжей вдоль подкожных вен. При распространении гнойного контакта возможно развитие гнойных прожилок, периостита, остеомиелита, гнойного артрита, абсцесса и флегмоны. Самое серьезное осложнение гнойных ран — сепсис.
Если заживления не происходит, гнойная рана может перейти в хроническую форму. Зарубежные специалисты считают хроническими раны, не имеющие тенденции к заживлению в течение 4 и более недель. Эти раны включают пролежни, трофические язвы, случайные или длительно незаживающие раны.
Диагностика
Благодаря наличию явных местных признаков диагностика гнойных ран не представляет труда. Чтобы исключить поражение нижележащих анатомических структур, могут быть выполнены рентгенограммы, МРТ или компьютерная томография пораженного сегмента. В общем анализе крови определяются признаки воспаления. Для определения вида и чувствительности возбудителя выделения высевают на питательные среды.
Лечение гнойных ран
Лечебная тактика зависит от стадии раневого процесса. На этапе формирования гнойного очага основная задача хирургов — очистить рану, ограничить воспаление, бороться с патогенными микроорганизмами и провести детоксикацию (при наличии показаний). На втором этапе принимаются меры по стимулированию регенерации, возможно наложение ранних вторичных швов или пересадка кожи. В фазе закрытия раны стимулируется образование эпителия.
При наличии гноя проводится хирургическое лечение, которое включает рассечение краев раны или кожи над очагом, удаление гноя, осмотр раны для выявления утечек и, при необходимости, вскрытие этих утечек, удаление некротизированной ткани. (некрэктомия), остановка кровотечения, промывание и дренирование раны. На гнойные раны швы не накладывают, наложение редких швов допускается только при организации отвода промывной струи. Наряду с традиционными методами лечения гнойных ран используются современные методики: вакуум-терапия, местная озонотерапия, гипербарическая оксигенация, лазерное лечение, ультразвуковое лечение, криотерапия, лечение пульсирующей струей антисептика, введение сорбентов в рану и т.д.на
По показаниям проводится детоксикация: форсированный диурез, инфузионная терапия, экстракорпоральная гемокоррекция и др. все вышеперечисленные мероприятия, как традиционные, так и современные, проводятся на фоне рациональной антибактериальной терапии и иммунокоррекции. В зависимости от степени тяжести процесса антибиотики можно вводить перорально, внутримышечно или внутривенно. Вначале используются препараты с широким спектром действия. После определения возбудителя заменяют антибиотик с учетом чувствительности микроорганизмов.
После очистки гнойной раны проводятся мероприятия по восстановлению анатомических соотношений и закрытию раны (ранние и поздние вторичные швы, кожная пластика). Наложение вторичных швов показано при отсутствии гноя, некротических тканей и выраженного воспаления окружающих тканей. В этом случае необходимо, чтобы края раны можно было сравнивать без натяжения. При наличии дефекта ткани и невозможности совмещения краев раны проводится кожная пластика островным и фирменным методами, пластика контеремби, пластика со свободным кожным лоскутом или пластика с кожным лоскутом на сосудистой ножке.
