Гангрена

Гангрена

Гангрена — это некроз живых тканей (частей органов или частей тела). Может поражать любой орган и ткань: кожу, мышцы, подкожную клетчатку, легкие, желчный пузырь, кишечник и т.д. Проявляется болью в пораженном месте с последующим исчезновением чувствительности, характерными внешними изменениями. При влажной гангрене отмечается сильная интоксикация, есть склонность к распространению инфекционного процесса. Диагноз ставится на основании клинической картины. Лечение — некрэктомия, ампутация или разобщение пораженного сегмента.

    Общие сведения

    Гангрена — некроз (некроз) частей тела или частей органов, при котором происходит характерное изменение цвета пораженных тканей. Из-за разрушения гемоглобина и образования сульфида железа они становятся черными, голубоватыми или темно-коричневыми. Гангрена может поразить любую ткань и орган, чаще всего она развивается в области дистальных сегментов (удаленных от центра). Некроз тканей вызывается прекращением или резким ухудшением кровоснабжения либо разрушением клеток. Однако прямые причины развития гангрены могут быть самыми разными — от воздействия микробов до аллергии или травм от чрезмерного нагрева или охлаждения.

    Гангрена

    Гангрена

    Причины

    Гангрена развивается в результате прямого воздействия на ткань токсических, химических, механических, радиационных, электрических, термических и других факторов. Все причины гангрены можно разделить на четыре большие группы.

    • Физическое воздействие. Механическая сила становится причиной гангрены при достаточно обширных повреждениях (разрыве или раздавливании), при которых разрушается большое количество клеток или даже целые органы. Воздействие температуры вызывает гангрену, когда температура поднимается выше + 60C или ниже -15C; в первом случае возникает ожог, во втором — обморожение. Механизм развития гангрены при поражении электрическим током аналогичен ожогу: в месте выхода тока происходит значительное повышение температуры, буквально сжигающее ткань.
    • Химические воздействия. Кислоты вызывают свертывание клеточных белков и вызывают сухую гангрену. Под воздействием щелочей происходит омыление жиров и растворение белков, развивается колликвационный некроз (слияние тканей), который по своей природе напоминает влажную гангрену.
    • Инфекционные воздействия. Гангрена обычно развивается при огнестрельных или глубоких ранениях, а также при раздавливании, раздавливании тканей и т.д. Однако из-за сопутствующих нарушений питания тканей она может возникать при незначительных ранах или даже ссадинах у пациентов с сахарным диабетом. Гангрена может быть вызвана энтеробактериями, кишечной палочкой, стрептококками, протеем и клостридиями. В последнем случае развивается газовая гангрена.
    • Нарушения кровообращения. Они являются наиболее частой причиной гангрены. Нарушения кровоснабжения могут развиваться при тяжелых сердечных нарушениях (декомпенсация), закупорке или длительном спазме сосудов при атеросклерозе, эмболии, склерозе сосудов, облитерирующем эндартериите или отравлении спорыньей.

    Часто причиной прекращения кровообращения становится травма или механическое сдавливание сосуда. Например, при нарушении грыжи может развиться гангрена области кишечника, при чрезмерно тугой гипсовой повязке или чрезмерно длительном наложении жгута — некроз конечности. К той же группе гангрены можно отнести случаи травматического повреждения крупных сосудов в результате травмы при сохранении целостности тканей.

    Существует ряд факторов, влияющих на вероятность развития и особенности течения гангрены. Более бурное и быстрое течение гангрены наблюдается при нарушениях общего состояния организма, вызванных истощением, интоксикацией, авитаминозом, острыми или хроническими инфекционными заболеваниями, анемией, переохлаждением, заболеваниями, сопровождающимися нарушениями состава крови и обмена веществ.

    К местным особенностям, влияющим на развитие гангрены, относятся состояние сосудистых стенок (изменения из-за склероза или эндартериита), тип строения сосудистой системы (рыхлый, с большим количеством анастомозов и коллатералей, при котором вероятность развития снижается гангрена или ствол, где гангрена может развиться, если поврежден только один сосуд), а также степень дифференцировки тканей (высокодифференцированные ткани, такие как мозг или легкие, переносят повреждения хуже, чем плохо дифференцированные, такие как жир).

    Заражение тканей усугубляет течение процесса, способствует переходу сухой гангрены во влажную и вызывает быстрое распространение некроза. Чрезмерное охлаждение вызывает спазм сосудов, что еще больше усугубляет нарушения кровообращения и способствует распространению некротических изменений. Чрезмерное нагревание стимулирует обмен веществ в тканях, что в условиях недостаточного кровоснабжения также приводит к ускорению процесса развития гангрены.

    Классификация

    Учитывая консистенцию омертвевших тканей и особенности клинического течения, различают сухую и влажную гангрену. Влажная гангрена склонна к более тяжелому течению и чаще представляет непосредственную опасность для жизни пациента. С учетом этиологических факторов гангрена делится на инфекционную, токсическую, аллергическую, ишемическую и т.д. Кроме того, выделяют газовую гангрену, которая вызывается анаэробными микроорганизмами, поражает преимущественно мышечную ткань и имеет некоторые особенности течения.

    Симптомы гангрены

    Сухая гангрена

    Как правило, сухая гангрена развивается в случае постепенного нарушения кровоснабжения. Чаще всего наблюдается у обезвоженных и истощенных пациентов, а также у пациентов с сухим телосложением. Обычно ограничен, не склонен к прогрессированию. Ткани при этой форме гангрены сморщиваются, высыхают, уменьшаются в объеме, утолщаются, мумифицируются, становятся черными с голубоватым или темно-коричневым оттенком.

    На начальных стадиях гангрены пациент испытывает сильную боль в области конечностей. Кожа в пораженном месте сначала бледнеет, затем становится мраморной, холодной. Пульс в периферических артериях не определяется. Конечность немеет, нарушается чувствительность, однако боль сохраняется даже в период выраженных некротических изменений. Длительная боль при гангрене вызвана длительным хранением нервных клеток в очагах распада и сдавлением нервных стволов из-за реактивного отека тканей, расположенных проксимальнее (ближе к центру тела) от очага поражения.

    Сухая гангрена начинается в дистальных (дистальных) частях конечности, а затем распространяется вверх до места с нормальным кровообращением. На границе пораженных и здоровых тканей образуется демаркационное дерево. Если некротический участок не удалить хирургическим путем, он постепенно отодвигается самостоятельно, но этот процесс занимает много времени.

    На ранних стадиях очень важно не допустить перехода сухой гангрены с относительно благоприятным ее течением в более опасную и тяжелую форму — влажную гангрену. Поэтому, прежде чем ткань начнет сохнуть, необходимо обеспечить строгое соблюдение правил асептики. Пораженные участки накрывают сухими стерильными салфетками и проводят регулярные перевязки.

    Распад некротических тканей при сухой гангрене практически не выражен. Небольшое количество абсорбированных токсинов, отсутствие интоксикации и удовлетворительное общее состояние пациента позволяют не проводить раннее хирургическое лечение. Операция по поводу этой формы гангрены обычно проводится только после того, как демаркационный стержень полностью сформирован.

    Влажная гангрена

    Влажная гангрена обычно развивается в связи с внезапным и острым нарушением кровоснабжения пораженного участка. Полные, «рыхлые», пастообразные пациенты более подвержены этой форме гангрены. Также влажная гангрена возникает при некрозе внутренних органов (легких, кишечника, желчного пузыря).

    При влажной гангрене некротическая ткань не пересыхает. Вместо этого образуется очаг распада. Продукты распада этого очага всасываются в организм, вызывая сильную интоксикацию и серьезно влияя на общее состояние пациента. В отмерших тканях микроорганизмы интенсивно размножаются. В отличие от сухой гангрены, при влажном некрозе некроз быстро распространяется на близлежащие участки. Демаркационное дерево не формируется.

    На ранних стадиях развития влажной гангрены кожа в пораженном месте становится бледной, холодной, затем становится мраморной. Возникает значительный отек. На коже появляются темно-красные пятна и пузыри отслоившегося эпидермиса, при вскрытии которых высвобождается священное содержимое. При осмотре хорошо видна голубоватая сеть вен. Пульс в периферических артериях пропадает. В дальнейшем пораженное место чернеет и распадается, образуя зловонную серо-зеленую массу.

    Состояние больного влажной гангреной резко ухудшается. Отмечаются сильная боль, снижение артериального давления, учащение пульса, значительное повышение температуры, вялость, вялость, сухость во рту.

    Из-за ухудшения общего состояния и интоксикации, вызванной всасыванием продуктов распада тканей, способность организма противостоять инфекции резко снижается. Гангрена быстро распространяется, захватывая вышележащие защиты. При отсутствии своевременной помощи специалиста развивается сепсис и наступает смерть. Особенно тяжелое течение гангрены наблюдается у больных сахарным диабетом. Это связано с ухудшением микроциркуляции, нарушением обмена веществ и снижением общей сопротивляемости организма.

    Чтобы предотвратить распространение инфекции влажной гангрены, удаление пораженной ткани (ампутация или некрэктомия) проводится как можно скорее.

    Гангрена внутренних органов

    Клинические признаки гангрены внутренних органов зависят от локализации патологического процесса. В состояниях, вызванных некрозом органов брюшной полости, наблюдаются симптомы перитонита: повышение температуры тела, сильные боли в животе, не приносящие облегчения при тошноте и рвоте. Осмотр выявляет резкую боль при надавливании. Мышцы передней брюшной стенки напряжены. Определяются специфические симптомы (Щеткин-Блумберг, Воскресенский, Мендель). Одна особенность — мнимый симптом благополучия: резкая боль в момент перфорации, которая затем стихает и через 1-2 часа снова усиливается.

    При гангрене легкого наблюдается высокая температура, обильное потоотделение, вялость, учащение пульса и снижение артериального давления. Состояние больного тяжелое и быстро ухудшается. При кашле выделяется зловонная мокрота, которая при отложении разделяется на три части: нижняя — густая рыхлая масса (разрушенная ткань легкого), средняя — коричневая жидкость с примесью крови и гноя, и верхний пенистый. В легких выслушиваются более влажные хрипы.

    Лечение гангрены

    Лечение проводится в условиях стационара и включает общие и местные мероприятия. В случае гангрены, вызванной воздействием химических и механических факторов (раздавливание конечности, ожоги, обморожения и т.д.), Пациента направляют к травматологам-ортопедам.

    Выбор отделения при других видах гангрены зависит от локализации патологии: лечением гангрены органов брюшной полости (поджелудочной железы, аппендикса, желчного пузыря, кишечника), а также гангрены конечностей при сахарном диабете занимаются хирурги. (отделение общей хирургии), лечение гангрены легкого — торакальные хирурги, лечение гангрены, вызванной сосудистой патологией — сосудистые хирурги.

    Больному гангреной назначают постельный режим. Принимаются меры по стимуляции кровообращения и улучшению питания тканей. Для устранения рефлекторного спазма коллатеральных сосудов по показаниям проводится новокаиновая блокада.

    Общетерапевтические мероприятия проводятся для улучшения функции сердечно-сосудистой системы, борьбы с инфекциями и интоксикациями. Производится внутривенное введение растворов, плазмы и кровезаменителей, при необходимости — переливание крови. Назначаются антибиотики и сердечные препараты.

    При гангрене, развившейся в результате повреждения сосудов, одной из важнейших задач является восстановление кровообращения в еще жизнеспособных тканях. При тромбозе назначают тромболитические препараты. При необходимости проведите операцию на артериях.

    Тактика местного лечения зависит от типа гангрены. При сухой гангрене консервативная терапия проводится на начальных этапах. После формирования демаркационного стержня и мумификации некротической области проводят ампутацию или некрэктомию. Уровень ампутации выбирается таким образом, чтобы максимально сохранить функцию конечности и при этом обеспечить благоприятные условия для заживления культи. Во время операции дистальная часть абатмента сразу закрывается кожно-мышечным лоскутом. Исцеление происходит первичным намерением.

    При влажной гангрене показано немедленное удаление некроза в здоровых тканях. Некрэктомия или ампутация выполняются в экстренных случаях. Отрезают конечность гильотинным методом. Формирование культи проводят после очистки раны. При гангрене внутренних органов проводится экстренная операция по удалению некротического органа.

    Прогноз и профилактика

    Прогноз при консервации пораженного участка неблагоприятный, так как жизнь с сухой гангреной благоприятна. Исход влажной гангрены зависит от степени поражения и наличия осложнений. Меры по профилактике гангрены включают раннее выявление и своевременное лечение заболеваний, которые могут вызвать некроз. При травме проводится профилактика заражения, принимаются меры по улучшению кровоснабжения пораженного участка.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть