Эпифизеолиз (Перелом Салтера-Харриса)

Эпифизиолиз — нарушение целостности кости по линии, полностью или частично пересекающей хрящевую эпифизарную пластинку (зону роста). Это происходит в детстве, до закрытия зон роста. Проявляется отеком, болями и нарушением функции. Из-за легких симптомов его можно принять за синяк. Диагноз ставится на основании анамнеза, данных медосмотра, рентгенологического исследования, реже — МРТ и КТ. Лечение обычно консервативное: репозиция с последующей иммобилизацией. Реже проводят оперативную фиксацию отломков.

Общие сведения

Эпифизиолиз (перелом Солтера-Харриса) — травматическое повреждение кости, которое развивается только у детей в период продолжающегося роста скелета. Впервые он был описан в 1963 году. На его долю приходится примерно 15% от общего числа переломов у детей. Почти в половине случаев возникает в области лучезапястного и локтевого суставов. Мальчики страдают вдвое больше девочек. Эпифизиолиз заживает хорошо, но повреждение эпифизарной пластинки может привести к дальнейшему нарушению роста костей.

Эпифизиолиз

Причины эпифизеолиза

Причиной повреждения костей являются домашние и дорожные травмы. Механизм аналогичен вывихам и разрывам связок у взрослых. Эпифизиолиз развивается при резком вывихе ноги, чрезмерном разгибании руки, падении на локоть или плечо, резком рывке руки, перекручивании конечности по оси. Иногда вызывается быстрым и интенсивным сокращением мышц. Факторы, способствующие этому:

• Мужской пол. Более частое возникновение эпифизиолиза у мальчиков объясняется двумя факторами: повышением уровня двигательной активности и более поздним закрытием зон роста по сравнению с девочками.
• Периоды быстрого роста. Неравномерный рост костей и мягких тканей, необходимость адаптации к быстро меняющимся пропорциям тела вызывают несогласованные движения и повышают вероятность получения травм.
• Физик-астеник. Из-за недостаточной мышечной массы зоны роста детей-астеников испытывают большую нагрузку, чем эпифизарные пластинки нормостеников.
• Травматический спорт. Вероятность травмы конечности увеличивается при игре в футбол, волейбол, гандбол, художественной гимнастике и некоторых видах легкой атлетики.

Свою роль играют нарушения обмена веществ, неправильное питание и снижение иммунитета. Корреляция между риском развития эпифизиолиза и возрастом ребенка точно не установлена. Некоторые специалисты отмечают, что по статистике больше всего травм происходит в возрасте 10-18 лет. Другие исследователи отмечают, что у маленьких детей поражения часто остаются недиагностированными из-за размытой клинической картины и отсутствия изменений на рентгенограммах.

Патогенез

Эпифизарная пластинка — это область гиалинового хряща, расположенная почти на конце кости, между шишковидной железой и метафизом. Хрящ растет, а затем замещается костной тканью, что приводит к увеличению длины костей. При повреждении, превышающем прочностные и эластические характеристики хряща, нарушается целостность эпифизарной пластинки, наступает эпифизиолиз, обычно с переходом на костные структуры.

Эпифизиолиз развивается только в тех местах прикрепления суставной капсулы к шишковидной железе или зоне роста — в лучезапястном, локтевом, плечевом и голеностопном суставах, в нижней трети бедра. Если эпифизарная пластинка покрыта суставной капсулой, которая прикрепляется к метафизу, повреждение невозможно, поэтому эпифизиолиза верхней трети голени не происходит.

Классификация

Классическая классификация, составленная Солтером и Харрисом с учетом расположения линии перелома, включает пять типов эпифизиолиза:

• 1 тип (6% случаев) — линия располагается в области эпифизарной пластинки, не затрагивая эпифиз и метафиз.
• 2 тип (75% случаев): зона роста и метафиз повреждаются, шишковидная железа остается целой.
• 3 тип (8% случаев) — поражаются эпифизарная пластинка и шишковидная железа, метафиз остается целым.
• тип 4 (10% случаев) — линия проходит через все три структуры: зародышевую зону, метафиз и шишковидную железу.
• тип 5 (1% случаев) — пластинка роста сдавлена ​​между метафизом и шишковидной железой с развитием компрессионного перелома.

Впоследствии были описаны четыре других типа эпифизиолиза, в том числе с периферическим расположением, вызывающим угловую деформацию, с повреждением надкостницы с последующим возможным нарушением эндесмального или энхондрального остеогенеза. Эти типы не имеют клинического значения из-за их низкой распространенности.

Симптомы эпифизеолиза

После травмы ребенок жалуется на боли. При осмотре обнаруживается припухлость, покраснение и ограничение движений. При пальпации определяется болезненность в проекции очага поражения. Эпифизиолиз не сопровождается крепитацией отломков, патологическая подвижность отсутствует. Наличие смещения вызывает деформацию (обычно небольшую); при отсутствии смещения границы отрезка не нарушаются.

Движение часто немного ограничено, небольшая припухлость напоминает синяк, поэтому родители не обращаются за медицинской помощью. Косвенным признаком эпифизиолиза является повышение температуры тела до 37-38 ° С из-за всасывания содержимого травматической гематомы в первые дни после травмы.

Осложнения

В некоторых случаях возможно развитие контрактуры Фолькмана, особенно при преждевременном наложении круговой повязки. Основными отдаленными осложнениями эпифизиолиза являются дальнейшее уменьшение роста кости и деформация ее суставного конца. В легкой форме эти осложнения встречаются довольно часто. Таким образом, преждевременное исчезновение зоны роста с небольшим укорочением выявляется у 15-20% пациентов, перенесших эпифиз лучевой кости.

Диагностика

Диагностика эпифизиолиза проводится детскими ортопедами и может быть затруднена, особенно у маленьких детей. Это требует бдительности в отношении характерных поражений и важности проведения обширного обследования, когда результаты базовых исследований вызывают сомнения. В диагностический план входит:

• Физический осмотр. Контуры конечности сохранены или незначительно изменены. При осмотре боль располагается в области повреждения, которая усиливается при попытке активных и пассивных движений. Функция конечностей часто умеренно или даже незначительно ограничена. Крепитация и патологическая подвижность отсутствуют, поэтому эти признаки не проверяют, чтобы не усугубить страдания пациента.
• Рентгеновский снимок. У детей старшего возраста с переломами 2 и 4 типов на снимках виден фрагмент метафиза, выявляется смещение ядер окостенения в эпифизарной области. У пациентов младшей возрастной группы и у пациентов с другими видами переломов изменения отсутствуют или незначительны, поэтому в сомнительных случаях делают сравнительные рентгенограммы обеих конечностей.
• КТ и МРТ. Они не входят в базовую программу обследования, используются для уточнения данных в случае неоднозначных результатов рентгеновских снимков или при необходимости хирургического лечения. Позволяет с большей достоверностью определить наличие и расположение трещины.

Дифференциальная диагностика эпифизиолиза проводится при синяках. Дифференциация основана на данных визуализационных исследований.

Лечение эпифизеолиза

Лечение в подавляющем большинстве случаев (более 90%) консервативное. При переломах дистальных сегментов без смещения или с небольшим смещением терапия проводится в амбулаторных условиях. Показаниями к госпитализации являются сложные травмы и повреждения проксимальных сегментов.

Консервативная терапия

Тактика лечения определяется исходя из локализации эпифизиолиза, наличия и характера смещения. Возможный:

• Иммобилизация. При переломах без смещения накладывается гипсовая повязка с захватом двух соседних суставов. Гипс циркулирует не раньше, чем через неделю, чтобы не было нарушений кровообращения.
• Перестановка. Выполняется даже при небольшом смещении. У детей дошкольного и школьного возраста проводится под наркозом, в остальных случаях возможна местная анестезия. В особо сложных случаях репозицию проводят под рентгенологическим контролем. Затем накладывается гипсовая повязка, лечение проводится по тем же принципам, что и эпифиз без смещения.
• Удлинение. Применяется очень редко, обычно при травмах плечевой и бедренной костей. Детям до 3 лет проводят лейкопластырное вытяжение, пациентам старшей возрастной группы — скелетную.

Во время лечения получают периодические контрольные изображения. Пациентам назначают физиотерапию, лечебную физкультуру, техники массажа. Срок иммобилизации определяется локализацией эпифизиолиза.

Хирургическое лечение

Показаниями к операции являются травмы с вращением отломка или взаимного расположения мягких тканей, открытые травмы, сохранение смещения после двух попыток закрытой репозиции, патологические переломы и неправильно сросшиеся переломы. При фиксации отломков используются простые устройства внутренней фиксации, не повреждающие хрящевую ткань зоны роста, обычно спицы Киршнера. В послеоперационном периоде назначаются анальгетики и антибиотики, проводятся общеукрепляющие мероприятия.

Прогноз

При своевременном начале лечения и адекватном устранении травмы прогноз благоприятный. Отломки хорошо срастаются, функция конечности полностью восстанавливается. В долгосрочной перспективе возможно преждевременное закрытие зоны роста с небольшим укорочением конечностей (визуально незаметно, без компромиссов). При сохранении смещения, сложных переломов увеличивается вероятность деформации и значительного укорочения.

Профилактика

Первичная профилактика включает предотвращение травм детей дома и на открытом воздухе, составление продуманных программ тренировок и постоянное наблюдение тренера за детьми, занимающимися спортом. Профилактика отдаленных последствий заключается в повышенном внимании при обследовании пациентов с подозрением на эпифизиолиз, тщательной коррекции расположения отломков, регулярном рентгенологическом контроле и обязательной реабилитации.