Энтезопатия

Энтезопатии — это группа патологических процессов с воспалительным и дегенеративно-дистрофическим компонентом, возникающих в области прикрепления сухожилия, реже апоневроза, связок и суставных капсул к костям. Проявляется болью в покое и при физической нагрузке с вовлечением пораженной анатомической структуры, ограничением движений, локальным отеком, гиперемией и болью при пальпации. Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных рентгенографии, МРТ и УЗИ суставов. Лечение энтезопатий комплексное, включающее физиотерапию, медикаментозную терапию, массаж, лечебную физкультуру. Если консервативные методики неэффективны, проводятся хирургические вмешательства.

Общие сведения

Энтезопатии (от латинского Enthesis — соединение сухожилия с костью) — распространенная группа заболеваний опорно-двигательного аппарата. Название происходит от слова «энтезес» или «энтезес», что означает место прикрепления соединительнотканных образований к костным структурам, используется в медицинской литературе с 60-х годов прошлого века.

Некоторые специалисты придерживаются более широкого толкования этого термина и включают в группу энтезопатий не только прямые травмы энтезов, но и тендинит прилегающих областей сухожилий, а также воспаление в области сухожильных сумок. По статистике энтезопатии выявляются у 35-85% пациентов, страдающих заболеваниями суставов. Часто встречаются при аутоиммунных заболеваниях, встречаются у спортсменов и людей определенных профессий. Они имеют тенденцию к длительному течению с постепенным прогрессированием, дегенеративно-дистрофическим перерождением тканей, ухудшением функции и повышенной вероятностью травмы измененного анатомического строения.

Энтезопатия

Причины энтезопатий

С учетом этиологического фактора в травматологии и ортопедии различают два типа энтезопатий: первично-воспалительные и первично-дегенеративные. Первичная воспалительная патология развивается при распространении воспаления с соседних суставов при артрите. Первичный дегенеративный процесс возникает в результате повторных мелких травм при постоянной перегрузке или является результатом единичной крупной травмы (разрыв, разрыв в области энтезиса). Причиной перегрузки могут быть как высокие физические нагрузки, так и снижение биомеханики движений при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Факторами, увеличивающими вероятность формирования энесопатий, являются:

• Монотонная физическая нагрузка. Патология часто выявляется у спортсменов (теннисистов, бегунов, футболистов, тяжелоатлетов и т.д.) и у лиц некоторых профессий (строители, маляры, художники, артисты цирка и танцоры), вызванная повторяющимися движениями, вызывающими чрезмерный стресс и повторяющиеся микротравмы энтезиса. Постоянная микротравма часто усугубляется более тяжелыми травмами с образованием участков рубцовой ткани.
• Заболевания суставов. Специалисты считают энтезопатии достаточно специфическим признаком серонегативных спондилоартропатий, в том числе анкилозирующего спондилита, псориатического артрита, болезни Рейтера и других реактивных поражений суставов урогенного происхождения, а также реактивного артрита, протекающего на фоне инфекционного энтероколита, язвенного колита и болезни Крона. Патологию можно обнаружить при остеоартрозе, особенно при дегенеративно-дистрофических поражениях коленных и тазобедренных суставов.
• Трофические расстройства. Ухудшение тканевого обмена в области энтезов может быть спровоцировано нарушениями нервной регуляции при корневых синдромах, недостаточным местным кровоснабжением при сердечно-сосудистых заболеваниях, изменением гормонального фона в период менопаузы у женщин.
• Дисплазия соединительной ткани. Врожденная неполноценность соединительнотканных структур связана с высокой вероятностью микротравматизации сухожильно-связочного аппарата и последующего развития воспаления даже при незначительных физических нагрузках. Наследственные коллагенопатии являются основной причиной повреждения энтезиса у молодых людей.

Патогенез

В основе энтезопатии лежат воспалительные и дегенеративные процессы в области энтезиса. Особенностью этой анатомической структуры является неэластичность и высокая механическая прочность при относительно неблагоприятных условиях местного кровообращения. Энтезы лишены собственных сосудов, питание тканей осуществляется артериями, кровоснабжающими соседние кости и сухожилия. Под нагрузкой в ​​области энтезиса образуется более интенсивная зона растяжения. Благодаря высокой механической прочности большая часть волокон остается неповрежденной, поэтому единичное микроповреждение протекает бессимптомно и остается незамеченным.

При этом в местах соединения коллагеновых пучков с костной тканью (с фиброзным энтезом) или трансформации коллагеновых волокон в фиброзный хрящ (с фиброзно-хрящевым переходом) образуются единичные микротрещины. При повторной микротравме количество разрывов постепенно увеличивается. В ткани сухожилия появляются зоны жирового перерождения. Все вышеперечисленное отрицательно сказывается на прочности энтезиса, увеличивает вероятность его последующего повреждения и способствует развитию воспаления. Противоположный механизм наблюдается при первичных воспалительных поражениях. Воспалительные явления создают благоприятные условия для появления микротрещин, ткань сухожилия рубцовывается и претерпевает жировую дегенерацию, образуются участки дегенерации энтезиса.

Симптомы энтезопатий

Наиболее частыми поражениями энтезиса являются эпикондилит, трохантериит, энтезопатия седалищного бугорка, гусиных лапок и боковой поверхности надколенника, ахиллодения и бурсит пятки. Общие симптомы патологий этой группы — местные боли в месте прикрепления сухожилия при напряжении соответствующих мышц или нахождении в определенном положении. Болевой синдром усиливается при сопротивлении движению. При пальпации определяется болезненность, иногда выявляются костные разрастания и ограниченная припухлость мягких тканей.

Эпикондилит локтевого сустава может быть внешним («теннисный локоть») и внутренним («локоть гольфиста»), поражая, соответственно, точки прикрепления сухожилий к наружным и внутренним мыщелкам плечевой кости. Боковой эпикондилит характеризуется четко локализованной болью, которая возникает после необычной нагрузки и усиливается при сопротивлении попытке разогнуть лучезапястный сустав. Медиальный эпикондилит — это местная болезненность, которая усиливается с сопротивлением сгибанию запястья. Функция локтевого сустава обычно сохраняется.

Трохантерит, как правило, развивается на фоне артроза тазобедренного сустава, чаще всего диагностируется у пациенток старше 40 лет. При попытке лечь на больной бок возникает боль в области большого вертела. Энтезопатия обычно не влияет на диапазон движений; возможны некоторые ограничения из-за сопутствующего остеоартроза. Пальпация вертела болезненна. Наблюдается усиление болевого синдрома при сопротивлении отведению бедра. Пациенты с энтезопатией седалищного бугорка жалуются на боли, возникающие в положении сидя (при давлении тела на пораженный участок).

Ансериновый бурсит или энтезисное поражение в области «гусиных лапок» — воспаление в месте прикрепления сухожилий трех мышц: полусухожильной, грациозной и портновской по внутренней поверхности голени ниже коленного сустава. Обычно он диагностируется у женщин среднего и старшего возраста с избыточным весом и гонартрозом. Проявляется болью в начале движения и при подъеме по ступенькам, местной болью в проекции энтезиса. Еще одна энтезопатия области коленного сустава — это отросток в области прикрепления связки надколенника по ее внешнему или внутреннему краю. Как и предыдущая патология, чаще всего выявляется при остеоартрозе, сопровождающемся болями при пальпации и движениях.

Ахиллодиния часто диагностируется у спортсменов, людей с наследственными заболеваниями коллагена. Для него характерны сильные боли при движении и длительном стоянии. Пяточный бурсит может быть первичным воспалительным или первично дегенеративным. В первом случае он обнаруживается у пациентов со спондилоартропатиями, во втором (пяточная шпора) — у людей в возрасте от 40 лет и старше. Боль при опоре на стопу типична, более выражена в момент начала ходьбы.

Диагностика

В зависимости от этиологии заболевания диагностические мероприятия проводят травматологи-ортопеды или ревматологи. При энтезопатиях на фоне урогенных и энтерогенных спондилоартропатий уролог, проктолог или инфекционист может направить к перечисленным специалистам. До недавнего времени диагноз ставился на основании клинических и рентгенологических данных. В настоящее время в список экзаменов входят следующие процедуры:

• Обследование, осмотр. В анамнезе часто отмечаются предрасполагающие факторы. При подозрении на спондилоартропатию изучается семейный анамнез и выявляются признаки, характерные для других органов. При физикальном обследовании обнаруживается местная боль, иногда — ограничение отека и роста костей, усиление боли с соответствующим напряжением мышц, особенно на фоне сопротивления движению.
• Рентген сустава. На ранних стадиях изменения артрограмм отсутствуют или слабые. По мере прогрессирования процесса визуализируются локальная остеопения, разрыв коркового слоя, окостенение фиброзной части энтеза и разрастания костей.
• Ультразвук. На ранней стадии УЗИ суставов подтверждает нарушения структуры фиброзного энтеза. В дальнейшем картина дополняется участками окостенения сухожильной части сустава и эрозиями костей.
• Магнитный резонанс. Сам энтез практически не виден при сканировании, однако метод обеспечивает высокую точность выявления конкретных изменений в близлежащих анатомических структурах. МРТ костей подтверждает наличие отека костей еще до появления рентгенологических признаков энтезопатии.

С учетом локализации и клинических проявлений заболевания дифференциальная диагностика проводится с артритом, артрозом, бурситом, тендинитом, тендовагинитом, фиброзитом, другими воспалительными и дегенеративно-дистрофическими процессами в области сустава и в околосуставной области. При проведении дифференциации учитывается, что энтезопатии могут сочетаться с перечисленными патологиями.

Лечение энтезопатий

Лечение энтезисных поражений проводится в амбулаторных условиях, включает медикаментозную терапию и немедикаментозные методы воздействия. Пациентам рекомендуется изменить двигательные стереотипы, чтобы снизить нагрузку на пораженный энтезис. Операции требуются относительно редко, они показаны при сильном болевом синдроме и неэффективности консервативной терапии. В список возможных вариантов лечения входят:

• Лекарственный блок. Местное введение глюкокортикоидных препаратов (околосуставная блокада) — наиболее эффективный способ быстрого устранения сильной боли. Частые инъекции препаратов могут спровоцировать дегенеративно-дистрофические изменения костей и мягких тканей, поэтому препараты назначают с осторожностью не чаще 1-2 раз в год на курс не более 3-х инъекций.
• Физиотерапия. Важнейшую роль в устранении или уменьшении проявлений патологии играет лечебная физкультура. В период обострения используются пассивные движения, упражнения на растяжку; в фазе ремиссии выполняется программа по укреплению мышц пораженного сегмента. Кроме того, используют лазерную терапию, ультразвук, криотерапию, рефлексотерапию. Широко используются мануальные техники (массаж, мануальная терапия). Многие специалисты отмечают эффективность ударно-волновой терапии.
• Хирургические вмешательства. По показаниям выполняется тенотомия или тендопериостеотомия, иногда в сочетании с другими хирургическими методами (например, фасциотомия). В последние годы эндоскопические вмешательства успешно применяются при энтезопатиях некоторых локализаций.

Прием НПВП в терапевтических дозировках в большинстве случаев не дает желаемого эффекта, наблюдается лишь незначительное уменьшение боли с одновременным максимальным ограничением нагрузки на пораженный сегмент. Боль и воспаление при некоторых поверхностных энтезопатиях временно уменьшаются после применения местных средств, содержащих НПВП и согревающих мазей. При глубоком положении энтезиса препараты местного действия малоэффективны.

Прогноз и профилактика

Прогноз при энтезопатиях относительно благоприятный. При правильно подобранной схеме лечения, следуя рекомендациям врача, клинические проявления заболевания уменьшаются или исчезают. При этом заболевание склонно к хроническому течению, полное выздоровление наблюдается редко, при увеличении нагрузки на сегмент или обострении патологий близлежащих суставов велика вероятность рецидива. Со временем патология прогрессирует, что приводит к ухудшению функции конечности. Профилактические мероприятия предполагают отказ от чрезмерных однообразных физических нагрузок, соблюдение техники выполнения движений в процессе спортивной и профессиональной деятельности, своевременное лечение сосудистой патологии, травм суставов и нервной системы.