Адгезивный капсулит (Замороженное плечо)

Адгезивный капсулит — поражение капсулы плечевого сустава, сопровождающееся значительным ограничением движений. Сам сустав в процесс не участвует. Заболевание протекает поэтапно: сначала возникает боль, затем — ограничение движений, после чего функции конечности постепенно восстанавливаются. Выздоровление наступает через 1,5-4 года с момента появления первых симптомов. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, жалоб и данных медицинского осмотра, для исключения других патологий назначаются инструментальные и лабораторные методы. Консервативное лечение: медикаментозная терапия, удлинение суставной капсулы, ограничение и соответственно повышенная нагрузка.

Общие сведения

Адгезивный капсулит — это заболевание, которое вызывает тяжелую дисфункцию конечностей и приводит к длительной инвалидности, но имеет благоприятный прогноз и заканчивается выздоровлением. Он диагностируется примерно у 2% населения. Обычно возникает в возрасте 50-70 лет, женщины болеют в 3-5 раз чаще, чем мужчины. Одинаково часто он поражает как доминирующую, так и недоминантную руку. У 7-10% пациентов спаечный процесс двусторонний, симптомы во второй области плеча появляются в период от нескольких месяцев до нескольких лет после начала заболевания.

Адгезивный капсулит

Причины

Причины спаечного капсулита до сих пор не установлены. Исследователи полагают, что причиной болезни являются трофические нарушения, вызванные нарушением нервной регуляции. Специалисты предполагают, что заболевание этиологически связано с патологиями, возникающими на фоне рефлекторной тканевой дистрофии, в частности, синдромом Зудека, который часто развивается одновременно с капсулитом (синдром плеча-руки).

Адгезивный капсулит может образоваться сам по себе или быть спровоцирован другими заболеваниями. Состояния, наиболее часто связанные с фиброзом капсулы, включают:

• сахарный диабет;
• злокачественные новообразования;
• гипертиреоз;
• инсульт и инфаркт миокарда;
• состояние после операции на сердце.

Наиболее частой причиной вторичного спаечного процесса является сахарный диабет II типа: заболевание определяется у каждого третьего диабетика. Связь между капсулитом и тендинитом (наиболее частой патологией, вызывающей боль в плече) не подтверждается данными исследований.

Патогенез

Тяжелая дисфункция плечевого сустава у пациентов с адгезивным капсулитом вызвана выраженным фиброзом капсулы и уменьшением полости сустава. На ранних стадиях возникает умеренное воспаление, меняется состав тканей. Воспалительный процесс и перестройка капсулы сопровождаются болями. Постепенно суставная перепонка «сжимается», ее части сходятся.

Нижний заворот полностью исчезнет. Объем жидкости, которую можно ввести в полость сустава, уменьшен с 25-30 до 5-10 мл. На этом этапе признаков воспаления нет. При биопсии определяется большое количество фибробластов и зрелой фиброзной ткани. В области капсулы и синовиальной оболочки появляются участки утолщения.

Классификация

Для адгезивного капсулита характерно выраженное постепенное течение с постепенным изменением симптомов. В современной ортопедии различают три стадии заболевания:

• Болезненно. На это уходит от 3 до 12 месяцев. Сопровождается болевым синдромом и постепенным уменьшением объема движений.
• Трупное окоченение. Продолжительность примерно такая же, как и на предыдущем этапе. Боли стихают и исчезают, движения резко ограничиваются.
• Оттаивание. Продолжительность 1-2 года. Постепенно движения восстанавливаются, хотя в некоторых случаях они не достигают того объема, который был до начала заболевания.

Продолжительность каждой фазы и общая продолжительность капсулита определяется множеством факторов, в том числе началом лечения, наличием сопутствующих патологий и т.д. Обычно интервалы времени, в течение которых длится каждая фаза, пропорциональны друг другу. Если болезненная фаза длилась долго, трупное окоченение и оттаивание также продлятся.

Симптомы адгезивного капсулита

Боль появляется без видимых причин, реже после перегрузки или незначительной травмы. Он постепенно нарастает в течение 1-3 недель, затем начинает беспокоить по ночам. Больной просыпается с болью, не может спать на пораженной стороне. На фоне болевого синдрома ограничивается подвижность, причем не сразу по всем направлениям, а в определенной последовательности.

Вначале диапазон движений уменьшается по мере поворота руки наружу. В то же время, но в меньшей степени, количество похищений ограничено. Потом возникают проблемы с поворотом плеча внутрь. Отмечаются затруднения при выполнении обычных повседневных дел: прием пищи, мытье, расчесывание, одевание и раздевание, поворот ключа в замочной скважине. Через несколько месяцев сустав почти полностью заблокирован.

Болевой синдром сохраняется, иногда связанный с отеком и снижением подвижности дистальных отделов конечностей (кисти и запястья). Изнуряющая боль и инвалидность побуждают пациентов обращаться за медицинской помощью, однако диагностика адгезивного капсулита часто затруднена из-за отсутствия патогномоничных симптомов.

В фазе трупного окоченения боль постепенно уменьшается, практически исчезает в покое и появляется только при попытке пошевелить плечевым суставом. Движение по-прежнему сильно ограничено. Теряется трудоспособность. В среднем через 7-8 месяцев объем движений начинает постепенно увеличиваться, процесс продолжается в фазе оттаивания до полного или почти полного выздоровления.

Осложнения

Несмотря на ярко выраженные клинические симптомы, которые становятся причиной временной нетрудоспособности, спаечный капсулит протекает благоприятно и не вызывает осложнений. Негативные последствия возможны при неправильном лечении или неуверенности пациента в исходе болезни. Слишком длительная или постоянная иммобилизация способствует недостаточному восстановлению функций и развитию скованности. Инвалидность с неясными перспективами провоцирует развитие невротических расстройств.

Диагностика

Диагноз ставят врачи-ортопеды или ревматологи. Диагноз основывается на анамнезе и результатах медицинского осмотра. Единственным информативным инструментальным методом является артрография, но в клинической практике он практически не применяется из-за его инвазивности и достаточного количества клинической информации. С учетом стадии физикальное обследование выявляет:

• 1 фаза. Дельтовидная мышца на пораженной стороне уменьшена в объеме. При пальпации возникает разлитая боль в области плечевого сустава. В равной степени ограничены активные и пассивные движения — эта особенность позволяет отличить спаечный капсулит от других патологий со схожими симптомами.
• 2 этап. Мышечное истощение становится более выраженным. Пассивные и активные движения ограничены в одинаковой степени, но теперь — из-за механического препятствия. Боль отсутствует или слабая.
• фаза 3. Степень восстановления функции суставов сильно варьируется в зависимости от времени, прошедшего с начала фазы. Диагноз подтверждается на основании характерного анамнеза, пациент сообщает, что сначала болело плечо, потом не двигалось, сейчас «развивается».

Адгезивный капсулит отличается от артрита, ревматической полимиалгии, хондроматоза, асептического некроза головки плеча, синдрома Милуоки и злокачественных опухолей. В ходе дифференциальной диагностики назначается проба на С-реактивный белок, определяется СОЭ и проводится рентгенография. По данным лабораторных исследований изменений нет, остеопороз можно выявить на рентгенограммах при длительном течении.

Лечение адгезивного капсулита

Лечение проводится в амбулаторных условиях, определяется стадия патологии. Важной частью терапии является формирование у пациента уверенности в положительном исходе, что помогает избежать развития невротических расстройств. Лечебные мероприятия при первичной и вторичной формах спаечного процесса идентичны, разница лишь в ограничении приема гормональных средств при сахарном диабете.

Лечение в болевой фазе

Основная цель лечения спаечного капсулита в этот период — уменьшить болевые ощущения. Лечение включает фармакологические и немедикаментозные меры:

• Защитный режим. Предусмотрено ограничение нагрузки на плечевой сустав. Иммобилизация используется в дозировке для предотвращения развития скованности. При сильных болях рекомендуется носить платковую повязку не более нескольких часов в день.
• НПВП. Нестероидные препараты назначают в таблетках в суточной дозе не более 200 мг. Срок госпитализации и дозы определяются с учетом степени тяжести и продолжительности болевого синдрома. Препарат выбора — ацеклофенак, который переносится лучше других препаратов этой группы и не накапливается в организме, что важно при лечении пожилых людей.
• Гормональные агенты. Внутрисуставная блокада глюкокортикоидами проводится как можно раньше, так как это позволяет сократить продолжительность болезненной фазы капсулита. Если боль возобновляется, процедуру повторяют через 2-3 недели. Курс лечения включает не более 3-х блоков.

При неэффективности перечисленных методов или невозможности применения гормональных препаратов у больных сахарным диабетом применяют внутрисуставные инъекции препаратов гиалуроновой кислоты и проводят блокады надлопаточного нерва. При адгезивном капсулите методы физиотерапии обычно не показаны из-за недостаточного эффекта. Возможно назначение электрофореза с новокаином для снятия боли.

Лечение в фазах окоченения и оттаивания

После уменьшения интенсивности болевого синдрома защитный режим и медикаментозную терапию отменяют. Основной упор делается на интенсивное развитие и удлинение суставной капсулы. Пациента обучают упражнениям, которые нужно выполнять в течение нескольких месяцев. Для дозированной растяжки используются специальные тренажеры.

Ремонт делается редко; одним из показаний к активной хирургической мобилизации является отсутствие увеличения объема движений в течение шести и более месяцев после начала второй фазы спаечного процесса, если пациент желает ускорить выздоровление. Частичная мобилизация иногда выполняется с помощью артроскопического оборудования. При симптомах синовита возможна артроскопическая синовэктомия.

Прогноз и профилактика

Прогноз при адгезивном капсулите благоприятный, после завершения фазы оттаивания у половины больных движения полностью восстанавливаются. У второй половины пациентов результатом является небольшое ограничение функций, которое не влияет на трудоспособность и уход за собой. Профилактические меры не разработаны в связи с неясной этиологией заболевания.