Боль в голеностопе

Боль в голеностопном суставе — неспецифический симптом, указывающий на патологию голеностопного сустава, эпифизарных концов костей, образующих его, а также связок, сухожилий и влагалищ сухожилий. В основе болевого синдрома могут быть разные причины: механическое повреждение, аутоиммунное воспаление, злокачественное новообразование, дегенеративный процесс. Боли могут быть ноющими, колющими, жгучими, тянущими, взрывными и т.д., иногда в зависимости от внешних факторов. Диагностика проводится с помощью рентгена, КТ, МРТ, артроскопии, пункции сустава. Пока причина не будет выяснена, рекомендуется отдых и прием обезболивающих.

Причины боли в голеностопе

Травмы

Болевой синдром часто возникает при травмах (бытовых, спортивных). Травматическая травма возникает при падении, выкручивании стопы или при прямом ударе. В момент травмы боль резкая и сильная, впоследствии болевые ощущения утихают. Часто встречаются синяки и ссадины. Боль сопровождается отеком. Различают следующие виды повреждений:

• Ушиб лодыжки. Наиболее частая травма голеностопного сустава. Это происходит при прямом ударе: падении, ударе ногой или тупым предметом. Сразу после травмы боль бывает острой, имеет большую интенсивность, затем ослабевает, становится тупой. Болевые ощущения локализуются в месте травмы. Ограничение движений от слабого до умеренного. Синяк может осложниться кровоизлиянием в сустав (гемартроз), и боль станет взрывной.
• Растяжения и разрывы связок. Обычно повреждение передней таранно-малоберцовой связки выявляют в результате сильного выкручивания стопы. Травмы часто возникают в периоды гололеда. В случае травмы ощущается сильная острая боль по передне-наружной поверхности голеностопного сустава. В дальнейшем болевые ощущения несколько уменьшаются, быстро развивается местный отек, область поражения становится синюшной или синюшно-пурпурной. Движение четко ограничено, ступня повернута внутрь. Ходить можно только с опорой на пятку.
• Повреждение ахиллова сухожилия. Разрыв ахилла — профессиональная травма гимнасток, танцоров, возникает во время прыжка, когда они падают с высоты. Боль находится в задней части щиколотки чуть выше пятки. В момент травмы боль острая, очень сильная. Боль постепенно стихает, но сохраняется долго. Отек быстро развивается. Когда происходит разрыв, пациент чувствует щелчок или скрип разрывающихся волокон. Наблюдается заметное снижение силы икроножной мышцы. Ослаблено подошвенное сгибание.
• Переломы и переломы вывихов. Обычно бывает изолированным переломом голеностопного сустава или переломом в сочетании с подвывихом стопы из-за вывиха ноги. Боль в области щиколотки резкая, колющая, при любом прикосновении или движении становится невыносимой, может отдавать и в голень, со временем лишь незначительно ослабевая. При пальпации хруст, патологическая подвижность. Частые синяки, которые распространяются на всю стопу и щиколотку. Бережливая поддержка невозможна. При остеопорозе (у пожилых пациентов, с рядом заболеваний) клинические проявления сглаживаются, напоминающие синяк.

Дегенеративно-дистрофические заболевания

Дегенеративные заболевания суставов вызываются нарушением обменных процессов и микроциркуляции, что приводит к постепенному разрушению хрящевой ткани, субхондральных участков костей, окружающих структур мягких тканей. Часто сопровождается образованием костных разрастаний (остеофитов). Течение хроническое, медленно прогрессирующее. Результатом может стать инвалидность из-за значительной деформации стопы и ограничения движений. Выделяют следующие виды дегенеративных процессов:

• Артроз голеностопного сустава. Остеоартроз часто диагностируется у пожилых людей. У молодых пациентов он может развиться на фоне перенесенных ранее травм суставов. Вначале появляются ноющие боли по передней и боковым поверхностям сустава, которые появляются вечером или на фоне длительного стресса, проходящего после отдыха. По мере прогрессирования патологии болевые ощущения усиливаются, становятся мучительными, возникают ночью, в начале движения («начальные боли»). Иногда при ходьбе слышен скрип. В завершающей стадии возможно формирование стойкой деформации сустава, резкое ограничение опоры и ходьбы.
• Остеохондропатия. Поражение ладьевидной кости стопы (болезнь Колера I) обычно встречается у мальчиков 3-7 лет, наблюдается с образованием очагов асептического некроза из-за нарушения кровообращения в субхондральных областях кости. Клинические признаки включают отек задней части стопы, давящую или жгучую боль в передней части сустава и в медиальных частях стопы, усиливающуюся при ходьбе. Хромота определяется опорой на внешний край стопы.

Воспалительные патологии

В основе воспалительных процессов в голеностопном суставе и его связочном аппарате часто лежит асептическое воспаление из-за аномальной нагрузки на голеностопный сустав (ожирение, ношение обуви на высоком каблуке, плоскостопие, профессиональный спорт). В остальных случаях этиологический фактор — проникновение инфекционного агента через поврежденную кожу или через кровь. Выделяют следующие воспалительные заболевания, сопровождающиеся болями в щиколотке:

• Тендинит ахиллова сухожилия. Воспаление ахиллова сухожилия часто встречается у людей, занимающихся легкой атлетикой, иногда из-за длительного приема антибиотиков из группы фторхинолонов. На первых порах боль в области пяточного сухожилия сзади голеностопного сустава незначительна, носит тянущий характер, беспокоит только в первые минуты нагрузки. В дальнейшем интенсивность боли постепенно увеличивается, она становится жгучей, постоянной. Даже длительный отдых не приносит облегчения. Наблюдается небольшая местная припухлость и затруднение движений. Вокруг сухожилия могут образовываться скопления фиброзной ткани.
• Синовит. Воспаление синовиальной оболочки возникает при многих острых и хронических заболеваниях сустава. При остром процессе боль распространенная, распирающая, интенсивная, сустав значительно увеличен в объеме, движения ограничены. При хроническом синовите боль слабая, ноющая, появляется постепенно и усиливается по мере накопления жидкости в суставе. Объем сустава зависит от количества выпота.
• Бурсит. Ахиллов бурсит и бурсит голеностопного сустава образуются при повышенных нагрузках, травмах, ревматических патологиях. Характеризуется нарастающей и взрывной болью в спине и по бокам щиколотки, прогрессирующим отеком. Иногда пальпируется мягкое опухолевидное образование. Движения обычно сохраняются. При заражении боль усиливается, становится широко распространенной. Кожа над сумкой краснеет, присоединяются признаки общей интоксикации: слабость, повышение температуры тела, озноб.
• Вирусный артрит. Артропатии при вирусных инфекциях (корь, ветряная оспа, гепатит В, С) обычно возникают в продромальном периоде, предшествуют другим симптомам: высыпаниям, желтухе и т.д. Симметрично задействуются суставы кистей, колен, голеностопных суставов. Умеренная ноющая боль, локализующаяся на передней поверхности голеностопного сустава, не сковывает движений. Возможна небольшая припухлость. Артрит регрессирует самостоятельно, без лечения, не оставляет деформаций и контрактур.
• Туберкулезный артрит. Обычно диагностируется у пожилых людей и у детей с туберкулезом легких. Поначалу артралгии слабо выражены, не имеют четкой локализации, беспокоят пациента только резкими движениями и быстро проходят. По мере прогрессирования туберкулеза боли усиливаются. Сустав постепенно отекает, кожа становится теплой, но не краснеет, движения ограничены. В результате часто наблюдаются деформации и контрактуры. Артрит сопровождается общей клиникой туберкулеза — субфебрилитетом, похуданием, потливостью.
• Гонококковый артрит. Встречается у 5% больных гонореей, в основном у молодых женщин. Характеризуется асимметричными травмами голеностопных и коленных суставов. Типичные мигрирующие болезненные артралгии, преходящие отеки из-за воспаления сухожилий и сумок. Анкилоз может развиваться довольно быстро. При массивной колонизации гонококками боль становится разлитой, распирающей, кожа над суставом краснеет. Артропатия сопровождается кожным пустулезом, лихорадкой.
• Бруцеллезный артрит. Воспаление суставов — наиболее частое проявление бруцеллеза (примерно 90%). Наблюдаются диффузные симметричные боли, тянущие боли, локализующиеся в крупных суставах, позвоночнике. Течение артрита волнообразное. Из-за поражения околосуставных тканей (связок, сухожилий) область щиколотки заметно отекает, движения в суставе ограничены. Иногда развивается анкилоз.
• Гнойный артрит. Гнойное воспаление голеностопного сустава обычно является результатом открытого перелома или остеомиелита дистального отдела большеберцовой кости. Появляются сильные разлитые, пульсирующие, взрывные боли. Сустав опухает, кожа краснеет, становится горячей на ощупь. Любое движение вызывает сильную болезненную реакцию. При скоплении большого количества гнойного выпота добавляется феномен флюктуации. Выражены симптомы общей интоксикации: повышение температуры тела, озноб, слабость.

Ревматологические заболевания

Боль в щиколотке часто указывает на наличие ревматологической патологии. Патогенез этих заболеваний обусловлен образованием аутоантител, которые атакуют собственные клетки макроорганизма, в том числе клетки синовиальной мембраны. Отличительными особенностями заболеваний этой группы являются неопределенность этиологического фактора (исключение — ревматизм), хроническое течение с обострениями и ремиссиями, боль, распространяющаяся по всей поверхности сустава, наличие внесуставных поражений и разнообразие клинических проявлений. Наиболее частые ревматические заболевания:

• Ревматоидный артрит. Чаще встречается у молодых женщин (30-40 лет). Для него характерен системный процесс с симметричным поражением нескольких суставов (особенно рук), но он также может начаться с голеностопного сустава. Артралгии продолжительные, болезненные, более интенсивные в покое, которые проходят примерно через час после начала физической активности. Утренняя скованность типична. По мере развития процесса боли усиливаются, развивается стойкая деформация суставов, выводящая пациента из строя.
• Анкилозирующий спондилит (анкилозирующий спондилит). Выявляется у молодых людей. В основном поражаются позвоночник, крестцово-подвздошные суставы, крупные суставы, энтезы нижних конечностей. Боль в щиколотке не очень выражена, но постоянна. Боли ноющие, тупые, усиливаются во второй половине ночи и утром. Отечность и ограничение движений практически отсутствуют. Также отмечается увеит (покраснение глаз, слезотечение, светобоязнь).
• Псориатический артрит. Связано с тяжелым кожным заболеванием — псориазом. Как правило, прогрессирует прогрессирующий асимметричный олигоартрит, который приводит к инвалидности. Постоянные ноющие боли средней интенсивности, наблюдается небольшая припухлость в голеностопном суставе. Цвет кожи бордо-голубоватый. Специфические признаки — артрит дистальных межфаланговых суставов, поражение ногтей (точечные вдавления, дистрофия ногтевых пластин, онихолизис). Локализация псориатических бляшек — кожа головы, локти, колени, межъягодичные складки.
• Ревматическая лихорадка. Артрит считается основным симптомом ревматизма. Характеризуется кратковременной артралгией, возникающей примерно через неделю после перенесенной острой стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей. Суставы опухают из-за отеков и движения ограничены. Ноющая боль, тяга, умеренная активность, миграция (переход от одного сустава к другому). Воспаление доброкачественное, быстро проходит без остаточных явлений. Он почти всегда сопровождает ревматический кардит.
• Реактивный артрит (синдром Рейтера). Основная причина — недавно перенесенные урогенитальные инфекции (хламидиоз, микоплазмоз) или кишечные (шигеллез, дизентерия). Часто встречается у молодых людей. Имеется асимметричное поражение нижних конечностей (суставов, сухожилий, энтезов). Тяжесть артрита имеет широкий диапазон: от легких волнообразных ощущений до постоянных невыносимых болевых ощущений с сильным отеком. Процесс подвержен хронизации с неблагоприятным исходом. Сакроилеит типичен. Артрит сопровождается уретритом, конъюнктивитом.
• Коллагеноз. В группу диффузных заболеваний соединительной ткани входят системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит. Их объединяет разнообразная клиническая картина, поражение кожи, внутренних органов, суставов (в том числе голеностопного сустава). Часто на первый план выходит артрит, который является начальным признаком заболевания. Артралгии обычно симметричны, с умеренной ноющей болью, быстро проходят, не сковывают движений, не сопровождаются отеками и не приводят к деформации.
• Воспалительное заболевание кишечника. Иногда боль в лодыжке указывает на воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона, язвенный колит, болезнь Уиппла). Типичный спондилоартрит, асимметричный артрит колен и лодыжек с легкой ноющей мигрирующей болью. Ограничений на передвижение нет. Степень артралгии связана с активностью воспаления кишечника. Деформация не развивается. Наряду с артропатиями в клиническую картину входят энтерит, иридоциклит, узловатая эритема.

Системные метаболические расстройства

При некоторых заболеваниях повышенное производство или сокращение использования определенных веществ приводит к накоплению различных белков или ионов металлов во внутренних органах и суставах. Эта группа патологий отличается наследственным характером или наличием предрасположенности, широким спектром клинических признаков, прогрессирующим течением и резистентностью к терапии (за исключением подагры). Боль в щиколотке может быть связана со следующими заболеваниями обмена веществ:

• Подагра. Это вызвано повышенным образованием и снижением выведения мочевой кислоты, что приводит к ее накоплению в тканях суставов. Протекает приступообразно. Приступ подагры провоцируется приемом жирной пищи, алкоголя. Болезненные ощущения резкие, жгучие, взрывные, иногда невыносимые. Сустав опух, кожа сверху теплая. Возможен тофус на коже. Приступ сопровождается повышением температуры тела, ознобом. В межприступный период симптомы отсутствуют.
• Амилоидоз. Для него характерно отложение особого фибриллярного амилоидного белка. Воспаление суставов обычно деструктивно, протекает аналогично ревматоидному артриту — с утренней скованностью, артралгией нескольких суставов, усиливающейся в покое и уменьшающейся при движении. Отличительной особенностью боли при амилоидозе является ее повышенная интенсивность в ночное время. Конечным результатом почти всегда бывает уродство. Также встречаются невропатии, почечная, сердечная недостаточность.
• Гемохроматоз (бронзовый диабет). При гемохроматозе из-за отложения пирофосфата кальция развивается хондрокальциноз. Артропатия может постепенно прогрессировать до «механической» артралгии, как при остеоартрите, или в форме острого артрита, подобного подагре. Кожа приобретает темно-коричневый или бронзовый цвет. Из-за гормональных нарушений присоединяется облысение, сахарный диабет, гипогонадизм. Рак печени обнаруживается у 30% пациентов.

Опухоли и опухолеподобные заболевания

Опухоли или опухолевидные образования — довольно редкая причина боли в щиколотке. Боли широко распространены, не связаны с физической нагрузкой. Болевой синдром может быть вызван доброкачественной гиперплазией ворсинок синовиальной оболочки, метаплазией хряща, агрессивным ростом опухоли, реже — метастатическим поражением суставной ткани. Выделяют следующие патологии, сопровождающиеся болями в области щиколотки:

• Доброкачественные новообразования. Синовиальный хондроматоз, пигментный виллонодулярный синовит. Обычно вовлекается сустав. Развитие идет постепенно. Болезненные ощущения тупые, не интенсивные, медленно прогрессирующие. Иногда ощущается твердое образование в области суставов. Чаще страдают молодые мужчины.
• Злокачественные новообразования. В эту группу входят синовиальная саркома, хондросаркома, метастазы из других органов. Боль нарастающая, распространенная, сильная, изнуряющая, может распространяться на голень, сопровождается резкими ограничениями движений, связана с ростом опухоли. Артралгия также может проявляться как проявление паранеопластического синдрома, при котором организм реагирует на рост злокачественной опухоли, вырабатывая антитела, которые атакуют ткани сустава. В таких случаях один или несколько суставов могут быть поражены реактивным или ревматоидным типом артрита.

Обследование

При появлении болей в голеностопном суставе необходимо обратиться к травматологу-ортопеду, ревматологу. При постановке диагноза специалист учитывает характер болей, их продолжительность, оценивает конфигурацию сустава, объем движений, цвет кожи, наличие и характер отека. Для выяснения причины и оценки степени тяжести процесса назначается дополнительное обследование, включающее:

• Анализ крови. В общем анализе крови можно определить маркеры воспаления: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение скорости оседания эритроцитов. При аутоиммунных заболеваниях в крови обнаруживаются белки острой фазы (С-реактивный белок), различные антитела (ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, антицентромерные антитела). При инфекционных артропатиях выявляются специфические иммуноглобулины на антигены бактерий и вирусов.
• Артроцентез. При подозрении на микрокристаллический и инфекционный артрит, артропатию при злокачественных новообразованиях показано исследование синовиальной жидкости, полученной при пункции сустава. Для обнаружения кристаллов соли мочевой кислоты, бактерий, атипичных клеток проводят поляризационную микроскопию, бактериальный посев, цитологические анализы пунктата.
• Студии визуализации. Для оценки структуры сустава и окружающих тканей очень информативны методы визуализации: рентген суставов, компьютерная и магнитно-резонансная томография. В некоторых случаях назначают УЗИ сустава. О наличии патологии свидетельствует сужение суставной щели, субхондральный остеопороз, разрушение хрящевой ткани, излияние в полость сустава.
• Артроскопия. Для детального изучения суставных структур назначается эндоскопическое обследование. Методика позволяет визуально оценить состояние суставных концов костей и суставной капсулы, взять биоптат для гистологического исследования.

Ремешок на щиколотке

Симптоматическое лечение

Лечение боли в щиколотке нужно проводить с учетом первопричины заболевания. Симптоматическая терапия позволяет облегчить состояние пациента, но это лишь временная мера. Для снятия боли и уменьшения воспаления возможно применение нестероидных противовоспалительных средств в виде таблеток, уколов, мазей. После травмы лодыжки рекомендуется прикладывать холод (грелка, пакет со льдом), чтобы уменьшить отек и боль.

По возможности стоит ограничить движение голеностопного сустава, при ходьбе необходимо наложить фиксирующую повязку. В состоянии покоя следует придать ноге приподнятое положение. Не перегружайте сустав (бег, прыжки, быстрая ходьба), используйте согревающие компрессы. Некоторые состояния (травма, синовит) требуют срочного медицинского вмешательства, поэтому при деформации, патологической подвижности («дряблости»), сильной боли и отеке голеностопного сустава, сильном чувстве распирания необходимо вызвать скорую помощь.